Второе мнение

От заключения к следующему шагу

Редакционная схема · не клинический протокол

1. 1Записать, что сказано, и какие документы уже есть
2. 2Понять, какое решение на ближайший месяц от этого зависит
3. 3Если решение есть — попросить консультацию или направление
4. 4Передать второму врачу исходные протоколы, не пересказ
5. 5Записать, изменились ли действия; не копить визиты «на всякий случай»

Текстовый эквивалент: пять шагов из карточки «Второй взгляд» и статьи «Второе мнение»; при угрозе жизни — скорая, не эта страница.

Коротко

Второе мнение нужно, чтобы другой человек посмотрел те же бумаги и сказал, на чём держится заключение, чего в данных нет и что из этого следует на ближайшие недели. Приятная формулировка сама по себе целью не является.

Если ставка решения высока, значимое заключение полезно проверить независимо. Это одинаково относится к новости «всё плохо» и к новости «всё замечательно». Отсюда не следует, что каждая семья обходит трёх врачей и что ещё одна консультация изменит диагноз.

Плохой прогноз не стоит принимать как окончательный приговор, пока не ясно, какие данные его подтверждают и что остаётся неизвестным. Хорошее заключение не стоит принимать как гарантию, что вопросов больше нет, если в бумагах есть факторы риска, неясности или противоречия.

Если ребёнку прямо сейчас нужна скорая помощь, эту статью не читают вместо звонка. Сайт не сортирует симптомы и не решает, экстренная ли это ситуация.

К содержанию

Когда эту страницу не открывают вместо помощи

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ в статье 11 говорит, что медицинская помощь в экстренной форме оказывается безотлагательно и бесплатно, отказ в ней не допускается. В статье 32 того же закона экстренная помощь описана как помощь при внезапных острых состояниях, которые угрожают жизни. Неотложная помощь относится к острым состояниям без явных признаков угрозы жизни. Плановая помощь относится к состояниям, при которых отсрочка на определённое время не ухудшит состояние и не создаст угрозу жизни и здоровью.

Эти определения закон даёт врачам и организациям. Родитель по ним диагноз не ставит. Если вы считаете, что жизнь ребёнка под угрозой сейчас, вызывайте скорую. Не откладывайте звонок, чтобы сначала найти другого специалиста, дочитать статью или дождаться платной записи.

Отдельный уже написанный ориентир есть для судорог. Памятка CDC просит срочную помощь, если событие длится дольше 5 минут, скоро начинается следующее, трудно дышать или прийти в себя, есть травма, событие случилось в воде или это первый раз. Это общая памятка, не схема лекарств и не протокол только для новорождённых. Подробности в материале о судорогах. Для других острых состояний эта статья список не даёт.

Если команда, которая ведёт ребёнка, говорит, что следующий шаг срочный, вопрос к ней прямой: ожидание другой консультации меняет риск или нет. Уже назначенное срочное действие семья сама не отменяет только потому, что хочет услышать второе мнение.

Что важно знать

Откуда взяты сведения

Права на консультацию, документы и выбор врача ниже взяты из 323-ФЗ. То, когда при детском церебральном параличе диагноз пересматривают и почему прогноз не строят по одному МРТ, взято из NICE NG62. Разговор о вариантах и о дате, когда решение пересмотрят, взят из NICE NG197. Это британские руководства. Они не говорят «всегда консультируйтесь у трёх врачей» и не заменяют российский приём.

Списки «когда отдельный взгляд уместен» и «как не уйти в бесконечный поиск» собраны редакцией как ориентиры. Это не показания из клинической рекомендации и не запрет на следующую консультацию.

Идея проверять значимое заключение и после плохой, и после хорошей новости принадлежит постановке этой страницы. Она не становится нормой для всех детей.

Что закон говорит о консультации

Статья 19 323-ФЗ включает в права пациента получение консультаций врачей-специалистов. Статья 22 даёт право получить информацию о состоянии здоровья, в том числе о диагнозе, прогнозе, методах помощи и связанном с ними риске. Там же законный представитель имеет право знакомиться с медицинской документацией и на её основании получать консультации у других специалистов. Копии и выписки выдают по письменному заявлению. Срок называет организация, которая их выдаёт.

В статье 70 рядом стоят две формулировки. Лечащий врач по требованию пациента или законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов и при необходимости собирает консилиум. Рекомендации консультантов реализуются по согласованию с лечащим врачом, кроме экстренной помощи.

Эти слова описывают работу лечащего врача с консультантами. Как они относятся к самостоятельной записи в другую организацию или на платную консультацию, статья не разбирает: это вопрос к юристу. Из них нельзя сделать вывод, что независимый разговор невозможен, пока лечащий врач не согласится.

Статья 21 даёт право выбрать медицинскую организацию и врача с учётом согласия врача, когда помощь идёт в рамках программы госгарантий. Для первичной помощи выбор организации и участкового педиатра, как правило, не чаще одного раза в год, если не менялось место жительства или пребывания. Плановую специализированную помощь выбирают по направлению лечащего врача. Если в территориальной программе несколько организаций по этому профилю, врач обязан сообщить о возможности выбора. При выборе можно получить сведения об организации, о её работе и об образовании и квалификации врачей.

Из этих статей не следует автоматическая запись к любому специалисту в любой срок и за счёт программы. Редакцию закона на дату, когда семья будет этим пользоваться, ещё должен сверить юрист.

По статье 70 диагноз является медицинским заключением, составленным на основе обследования и с использованием медицинских терминов. Пока семья не слышала, какое обследование уже сделано и чего в нём нет, устная фраза остаётся словами одного разговора.

Плохая новость

Пугаящая фраза на обходе часто звучит как итог: «будет тяжело», «не сядет», «это навсегда». Имеет смысл отделить три вещи и записать их отдельно.

Что уже подтверждено: дата, исследование, сторона, схема, если она названа, дословная фраза заключения.

На чём врач строит прогноз: история родов, снимок, осмотр, динамика. NICE NG62, пункт 1.7.4, прямо просит не опираться на одно МРТ, когда говорят о прогнозе при детском церебральном параличе. Снимок описывает то, что на нём видно. Он не назначает, сядет ли этот ребёнок и пойдёт ли он в школу.

Что неизвестно. Пустое место в записи честное. Его не заполняют ночным поиском и не закрывают фразой «значит, всё кончено».

NICE NG62, пункт 1.4.1, предлагает пересматривать диагноз детского церебрального паралича, если признаки или развитие идут не так, как для этого диагноза ожидают. Пункт 1.4.2 называет поводы направить ребёнка к детскому неврологу: нет известных факторов риска, в семье есть прогрессирующее неврологическое заболевание, теряются уже приобретённые навыки, появляются неожиданные очаговые знаки, МРТ похоже на прогрессирующее заболевание или не сходится с клинической картиной. Это не список «вам обязательно нужно второе мнение». Это список ситуаций, в которых британское руководство не предлагает оставлять диагноз без повторного взгляда специалиста.

Плохой прогноз после такой сверки может остаться плохим. Второе мнение не обещает, что его отменят. Оно снижает шанс принять за приговор фразу, которая держалась на неполных данных или на одном снимке.

Хорошая новость

«Всё хорошо», «перерастёт», «наблюдайте дома» тоже заключение. Его так же полезно понять, если от него зависит, будет ли наблюдение, повторное исследование или разговор о навыках.

Хорошая новость не является гарантией отсутствия проблем. Она может быть аккуратным выводом по тем данным, которые есть сегодня. Она может быть и короткой фразой, за которой не названы ни срок, ни то, что именно смотрели.

Повод задать следующий вопрос появляется там, где уже есть значимый фактор риска, неясность в документах или расхождение между осмотром и бумагой. Для недоношенных NICE NG72 отдельно описывает усиленное наблюдение при части факторов риска и просит до двух лет оценивать навыки по скорректированному возрасту. Это не приказ получить второе мнение каждому недоношенному ребёнку. Это напоминание, что «хорошо выглядит сегодня» и «наблюдение больше не нужно» не одно и то же.

Если после ясного разговора с тем же врачом вопросы закрыты, бумаги друг другу не противоречат и срочного шага нет, отдельная консультация может быть необязательной. Это ориентир, не запрет. Усталость и чужой совет сами по себе не делают новую консультацию обязательной. Они и не отменяют её, если вопрос для вас ещё открыт.

Когда отдельный взгляд особенно уместен

Отдельный взгляд уместен, если от заключения зависит большой следующий шаг: операция, длинный курс, отказ от наблюдения, смена диагноза, который дальше пойдёт в другие документы.

Он уместен, если два заключения или два бланка говорят разное и вы не можете понять, это разные схемы одного и того же или действительно разные выводы.

Он уместен, если в картине есть поводы из NICE NG62, пункт 1.4.2, или если хорошая новость соседствует с фактором риска, который сам врач раньше называл причиной смотреть внимательнее.

Он уместен, если вы уже просили того же врача повторить обычными словами, записали ответ и всё равно не понимаете, на каких данных держится фраза.

Ни один из этих поводов не заменяет срочную помощь и не требует обойти нескольких врачей подряд.

Когда можно остаться у того же врача

Можно сначала вернуться к тому же врачу, если не хватило одного объяснения. Повторный разговор с человеком, который ведёт ребёнка, часто закрывает вопрос быстрее, чем новая запись. Это удобный первый шаг, не обязанность отказаться от другого специалиста.

NICE NG197 предлагает до разговора подумать, что для вас важно, чего вы ждёте от разговора и какие вопросы хотите задать. В конце разговора руководство предлагает ясно проговорить, о чём договорились, что дальше, в какие сроки и когда решение пересмотрят. Это способ проверить, остался ли вопрос.

Если два независимых разбора сошлись и новых сведений в бумагах нет, а вы ищете уже не ответ, а другую интонацию, пауза перед третьей и четвёртой записью может быть разумной. Пауза не закрывает возможность вернуться.

Плановый разговор можно сдвинуть, если на этой неделе нет решения, которое нельзя вернуть. Сон, еда и дорога тоже часть выбора. Об этом отдельный материал о быте занятий.

Независимость

Независимый здесь значит не «самый известный» и не «тот, кто обещает лучший исход». Редакция не ведёт рейтинг врачей и клиник.

Практические признаки, которые можно проверить без рейтинга:

Врач не подписывал первое заключение и не обязан защищать формулировку своего отделения. Другая медицинская организация снижает шанс, что вы услышите ту же внутреннюю привычку отдела. Врач той же больницы тоже может быть полезен, если он не автор первой бумаги и смотрит исходные снимки, а не только пересказ.

У врача есть профильное образование по тому вопросу, который вы несёте: новорождённый, детский невролог, ортопед, офтальмолог. Статья 21 даёт право узнать об образовании и квалификации. Диплом на сайте не заменяет чтение ваших дисков.

Врач не продаёт в той же консультации курс с обещанием убрать диагноз. Такое обещание расходится с тем, как в материалах проекта описана задача помощи. Вопросы к специалисту по курсу лежат в отдельной инструкции. Здесь достаточно не выбирать второе мнение по рекламе результата.

Второе мнение не обязано стать единственным, кого вы теперь слушаете. Имеет смысл принести его вывод тому, кто ведёт ребёнка, и спросить, как он стыкуется с текущим планом. Как это устроено юридически, в том числе при платной консультации и при смене организации, смотрит юрист. Готового правила на этот счёт здесь нет.

Если два врача не согласны

Несогласие плохо закрывается средним арифметическим. «Один сказал вторую степень, другой третью, значит у нас вторая с половиной» путает схемы. В материале о внутрижелудочковом кровоизлиянии уже разобрано, что одна цифра степени без названия схемы почти ничего не говорит.

Запишите по каждому врачу четыре строки. Что он утверждает. Какие исследования он видел сам. Чего он не видел. Какой следующий шаг он предлагает и к какой дате.

Дальше вопрос не «кто добрее», а какого сведения не хватает, чтобы выбрать между этими двумя шагами. Иногда не хватает повторного осмотра. Иногда не хватает исходного диска, а не нового названия. Иногда оба шага плановые, и решение можно отложить до даты, которую вы заранее назовёте.

Третий врач не прав потому, что он третий. Третий разбор имеет смысл, если у него новая работа: посмотреть недостающие данные или проверить конкретное противоречие. Он не нужен как голос в голосовании «два против одного». Если вы не меняли врача, который ведёт ребёнка, наблюдение остаётся у него, а третье мнение остаётся ещё одним разбором, не очередью большинства.

Если после двух независимых разборов расхождение осталось, а срочности нет, один из возможных путей такой: жить с неопределённостью до следующей точки, которую можно проверить делом. Навык, повторный снимок, дата визита. Это ориентир, не требование прекратить консультации. Материал о неопределённости как раз про то, что бумаги говорят не всё и что это не всегда закрывается ещё одной фамилией.

Как не уйти в бесконечный поиск

У поиска подтверждения бывает узнаваемый ход. Каждый новый ответ чуть отличается, и отличие кажется поводом к следующему. Тревога от этого не обязательно убывает, потому что вопрос каждый раз подменяется новым.

Ориентир, который можно принять для себя до записи, а не после разочарования: один вопрос на одну дополнительную консультацию. До неё выписать, какой ответ изменит действия на ближайший месяц, а какой будет просто ещё одной формулировкой. Если ответ не меняет действий, с новой записью можно подождать. Это не правило больше никуда не ходить. Новые бумаги, новый симптом или чувство, что вопрос всё ещё не понят, остаются поводом вернуться.

NICE NG197 предлагает вместе с врачом назначить, когда решение пересмотрят. Дата пересмотра помогает не держать один и тот же вопрос открытым каждую ночь. Её можно сдвинуть, если появилось то, чего на прошлой дате не было.

Стоимость и нагрузка входят в то же решение. Платная консультация в статье 19 названа возможным способом получить услугу, не заменой экстренной помощи. Деньги, дорога, отгул и сбитый сон имеют значение, даже если консультация по делу. Семья может отложить ещё один визит, потому что на этой неделе важнее еда и сон. Это не отказ от ребёнка и не запрет вернуться к вопросу позже.

Как это выглядит на практике

Что собрать до разговора

Письменное заявление на копии, если своих экземпляров нет. Статья 22 говорит о праве их получить.

Имеет смысл держать вместе, если они уже на руках:

выписной или переводной эпикриз;

протоколы исследований с датами, а не только фразы в пересказе;

диски или файлы снимков, не один бумажный отчёт, если снимок вообще делали;

список лекарств, если их назвали;

свои дословные заметки с обхода: дата, кто говорил, фраза.

В этот пакет лучше не класть переписку чата, чужие истории и статьи без даты. Второй врач легко принимает их за данные о ребёнке.

На листе сверху один вопрос, не десять. Пример вопроса, не рассказ о конкретном ребёнке: «Прогноз в выписке про ходьбу сделан по МРТ от такой-то даты. Что в осмотре и в других бумагах его подтверждает, а чего ещё нет?»

Как звучит просьба

Лечащему врачу можно сказать прямо: «Нам нужно, чтобы другой специалист посмотрел документы. Помогите понять, кого пригласить или куда направят, и не отменяет ли ожидание то, что уже назначено как срочное».

Второму врачу в начале: «Мы не просим отменить диагноз. Мы просим сказать, на чём он держится, чего не хватает и что делать до следующей даты». Если вы пришли после хорошей новости, фраза другая: «Нам сказали, что всё спокойно. Мы хотим понять, какие вопросы ещё открыты и нужно ли наблюдение».

Их можно сказать своими словами.

После визита

В тот же день, пока память держит формулировки, допишите четыре строки из раздела про несогласие. Отдельно пометьте, что изменилось в действиях на этот месяц, а что осталось неизвестным.

Если второй врач предложил лечение или курс, принесите это предложение врачу, который ведёт ребёнка, и спросите, как оно стыкуется с текущим планом. Вопросы про цель курса и про безопасность занятия уже есть в инструкции о выборе специалиста.

Что спросить у специалиста

1. Какое заключение вы считаете установленным, а какое пока формулировкой?
2. Какие исследования вы видели сами, а какие знаете по пересказу?
3. Чего в данных нет, и меняет ли это вывод?
4. Это плановый вопрос или ожидание другой консультации опасно? Что нельзя откладывать?
5. Если диагноз детский церебральный паралич: есть ли поводы его пересмотреть, из тех, что названы в NICE NG62, пункты 1.4.1 и 1.4.2?
6. Если новость спокойная: какое наблюдение остаётся и до какой даты?
7. Как ваши рекомендации соотносятся с планом врача, который ведёт ребёнка?
8. Какой один следующий шаг и когда мы пересмотрим решение, если новых данных не появится?