Детский церебральный паралич

Коротко

Детский церебральный паралич, ДЦП, это группа стойких нарушений движения, равновесия и позы. Причина в том, что мозг развивался необычно или был повреждён, пока был незрелым: до рождения, в родах или вскоре после них. Повреждение, из-за которого возник ДЦП, само по себе со временем не ухудшается как болезнь мозга. По мере роста ребёнка последствия могут меняться: меняются масса тела, длина мышц, суставы, требования к движению.

Показать весь блок «Коротко»

Излечения, которое убирало бы исходное повреждение, NICE не описывает. Помощь направлена на то, что мешает ребёнку двигаться, есть, общаться, и на боль. Двое детей с одной и той же строкой «G80» в документах могут ходить без ограничений или нуждаться в коляске. Уровень движения и тип тонуса это разные оси.

ПВЛ, внутрижелудочковое кровоизлияние, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и билирубиновая энцефалопатия могут стоять в предыстории. Ни одна из них не обязана закончиться ДЦП, и ДЦП бывает без них.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Определение

Текст Союза педиатров России 2016 года определяет ДЦП как группу стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы из-за непрогрессирующего повреждения или аномалии развивающегося мозга у плода или новорождённого. CDC на странице от 12 июня 2026 года говорит о группе нарушений движения, равновесия и позы из-за аномального развития или повреждения развивающегося мозга и отдельно отмечает: со временем болезнь не ухудшается, конкретные симптомы за жизнь могут меняться. Публичная страница NICE говорит то же семье простыми словами: мозг не передаёт сообщения так, как нужно, из-за этого страдают равновесие, движение, иногда речь, жевание и глотание. У разных людей проявления от небольших трудностей до выраженных ограничений.

CDC делит ДЦП на врождённый, 85-90%, и приобретённый, если повреждение произошло больше чем через 28 дней после рождения. Приобретённый вариант в эту статью подробно не входит.

Если навыки, которые ребёнок уже имел, теряются, если в семье есть прогрессирующее неврологическое заболевание или картина не совпадает с МРТ, NICE относит это к поводам пересмотреть диагноз. Прогрессирование в тексте Союза педиатров тоже названо поводом думать о другой болезни, а не о «классическом» ДЦП. Усиление контрактур и изменение походки при росте сюда не относятся: мозговое повреждение не стало новой болезнью, изменилась механика тела.

Формы

Спастический тип CDC оценивает примерно в 80% случаев. Мышцы жёсткие, движения могут быть толчкообразными. Внутри него различают, какие части тела вовлечены.

Диплегия: скованность в основном в ногах, руки затронуты меньше. В старых выписках рядом часто стоит ПВЛ, но NICE не сводит спастический ДЦП только к ней. Гемиплегия: одна сторона тела, обычно рука больше ноги. Квадриплегия, или тетрапарез в русских бланках: четыре конечности, часто туловище и лицо. При квадриплегии CDC чаще ожидает и другие трудности: познавательные, судороги, зрение, слух, речь. Это «чаще», не «всегда».

Дискинетический тип: неконтролируемые движения, тонус в течение дня может быть то высоким, то низким. NICE пишет, что эпилепсия при дискинетическом ДЦП встречается примерно у одного из двух и что сами дискинетические движения не следует принимать за эпилептический приступ. Атаксический тип реже: страдают равновесие и координация. Смешанный тип бывает, чаще спастический вместе с дискинетическим.

Коды МКБ-10 в тексте Союза педиатров: G80.0 спастический церебральный паралич, G80.1 спастическая диплегия, G80.2 детская гемиплегия, G80.3 дискинетический, G80.4 атаксический, G80.8 другой. Спастический тетрапарез там отнесён к G80.0. В разных больницах «двойная гемиплегия» и «спастический тетрапарез» могут стоять как соседние подписи. Для семьи важнее описание, какие конечности вовлечены и какой тонус, чем спор двух кодов.

NICE среди детей с уже установленным ДЦП приводит ориентир находок МРТ: повреждение белого вещества около 45%, базальные ганглии или глубокое серое вещество 13%, врождённый порок 10%, очаговые инфаркты 7%. Около 45% комитет сам называет ориентиром без доверительного интервала. Причину находят не всегда. МРТ предлагают, если она не ясна из анамнеза и осмотра. По одному снимку прогноз не строят.

GMFCS: что шкала говорит и чего не говорит

Система классификации больших моторных функций, GMFCS, в расширенной версии CanChild описывает обычную подвижность дома, в школе и на улице. Пять уровней.

I. Ходит без ограничений. II. Ходит с ограничениями. III. Ходит, используя ручное средство поддержки. IV. Самостоятельная подвижность ограничена, может использовать кресло с электроприводом. V. Ребёнка перемещают в ручной коляске.

Шкала смотрит на то, как ребёнок передвигается в обычный день, а не на лучшую попытку в кабинете. Это не оценка качества движения, не оценка старания и не прогноз, насколько уровень изменится после курса. Расстояния между уровнями не равны: разница между I и II не такая же, как между IV и V. До двух лет недоношенным уровень считают по скорректированному возрасту. CanChild пишет, что после двух лет уровень довольно стабилен. Это наблюдение о классификации, а не запрет учиться новым бытовым навыкам внутри своего уровня.

Текст Союза педиатров 2016 года пересказывает те же пять уровней короче и не заменяет брошюру CanChild, если нужна точная возрастная полоса.

Что ещё бывает рядом с движением

NICE приводит такие ориентиры среди детей и молодых людей с ДЦП.

Эпилепсия примерно у одного из трёх, при любом двигательном уровне, чаще при более тяжёлом нарушении. Коммуникация нарушена примерно у одного из двух. Минимум один из десяти нуждается в дополнительной коммуникации: изображения, жесты, устройство с речью. Какая-либо зрительная проблема примерно у одного из двух. В перечень входят движения глаз, косоглазие, рефракция, ретинопатия недоношенных и нарушение церебральной обработки зрительной информации. Церебральное нарушение зрения NICE оценивает примерно у одного из пяти, и рано его распознать трудно.

Боль частая, особенно при более тяжёлом двигательном нарушении. Среди причин сколиоз, подвывих и вывих бедра, повышенный тонус, включая дистонию и спастичность, а также запоры и рефлюкс. Боль во время самих процедур NICE тоже предлагает учитывать. Родитель часто первый, кто замечает боль у ребёнка, который не говорит: меняется сон, плач, отказ от положения.

Слюнотечение на странице AACPDM (Американская академия детского церебрального паралича) описано примерно у 40% детей и молодых людей с ДЦП. Это трудность контролировать и глотать секрет, а не «слишком много слюны». Заднее затекание может вести к аспирации. Лекарства от эпилепсии перечислены среди факторов, которые могут усиливать слюнотечение. Год на этой странице AACPDM не указан.

Нарушения слуха и познавательного развития CDC и NICE называют возможными, не обязательными. Интеллект по уровню GMFCS не вычисляется.

Тазобедренные суставы

Смещение головки бедра при ДЦП ищут специально, потому что оно бывает без жалоб. AACPDM описывает наблюдение как регулярный осмотр и рентген таза лёжа. Мера смещения называется migration percentage, процент миграции. Подвывих это частичное смещение, вывих это полное. Начинать желательно к двум годам, когда диагноз поставлен или серьёзно предполагается. Частота зависит от возраста, уровня GMFCS и, при гемиплегии, от типа походки.

Направление к ортопеду AACPDM связывает с процентом миграции больше 30% или с отведением бедра меньше 30°, а также с болью в бедре. NICE CG145 предлагает путь наблюдения, рентген при клиническом беспокойстве и в 24 месяца при двустороннем ДЦП, и рассматривает ежегодный рентген при уровнях GMFCS III, IV и V. Если миграция больше 30%, повтор через 6 месяцев. Если за год она растёт больше чем на 10 процентных пунктов, дальше тоже каждые 6 месяцев.

В материале AACPDM для семей сказано, что при уровне V смещение бывает у 8 из 10 детей. Это аргумент в пользу рентгена, а не описание уже случившегося вывиха у вашего ребёнка. Страница пути AACPDM помечена как обновляемая. Расписание имеет смысл сверить с ортопедом, а не скопировать из статьи 2017 года как вечный график.

Ранние признаки, когда диагноза ещё нет

NICE NG62 среди ранних двигательных признаков называет необычные fidgety-движения или другую аномалию общих движений, нарушения тонуса, задержку моторных навыков, трудности кормления. Позднее ползание в NG62 п. 1.3.3 входит в ранние признаки вместе с головой и переворотами, без отдельного месяца. Отдельно, в п. 1.3.5, указаны самые частые запаздывающие вехи, со скорректированным возрастом: нет сидения к 8 месяцам, нет ходьбы к 18 месяцам, ранняя асимметрия рук до года.

Эти пороги не совпадают с краями окон ВОЗ. По таблице ВОЗ 2006 года сидение без опоры у здоровых детей встречается в окне от 3,8 до 9,2 месяца. Восемь месяцев лежат внутри окна, ближе к его поздней части, а не на границе «уже не норма». NG62 п. 1.3.5 использует 8 месяцев как повод для клинического внимания у детей с риском, а не как диагноз. Окна ВОЗ описывают здоровых детей без поправки на неврологический диагноз. Для недоношенного до двух лет NICE NG72 оценивает навыки по скорректированному возрасту.

Общие движения по Prechtl и осмотр Hammersmith помогают оценить риск. Систематический обзор Kwong и соавторов 2018 года по fidgety-движениям в 10-20 недель скорректированного возраста приводит чувствительность 97% и специфичность 89% для последующего ДЦП, при этом положительная предсказательная ценность в разных исследованиях была от 36% до 100%. Авторы прямо пишут, что fidgety нельзя читать изолированно из-за ложноположительных результатов. Отсутствие fidgety не равно уже поставленному ДЦП. Нормальные fidgety риск сильно снижают и тоже не являются пожизненной гарантией.

Помощь

NICE CG145 предлагает программу физиотерапии и при необходимости эрготерапии, собранную под цели конкретного ребёнка: навык, функция, участие, профилактика боли и контрактур. Среди подходов, которые руководство предлагает рассмотреть, есть активная тренировка на задачу, в том числе ограничение здоровой руки с последующей работой двумя руками. Это не назначение всем подряд.

Обзор Novak и соавторов 2013 и обновление 2020 года отделяет такие тренировки от пассивного нейроразвивающего ведения. Подробности в материалах о ЛФК, Бобат-терапии и Войта-терапии. Ни один метод этой статьёй не назначен. Зелёный свет в обзоре относится к конкретным задачам, например к тренировке функции руки, а не к фразе «чем раньше и чем больше занятий, тем выше GMFCS».

Наблюдение за бедром, питание, боль, связь, зрение и эпилепсия входят в ведение наравне с ходьбой. Семья, которая приводит ребёнка только «на ноги», может пропустить боль в тазобедренном суставе или отсутствие способа попросить пить.

Как это выглядит на практике

Диагноз иногда пишут в год, иногда позже, иногда в выписке долго стоит «угроза ДЦП» или «последствия перинатального поражения». NICE предлагает говорить с семьёй о том, что уже видно, и пересматривать ярлык, если появляются признаки другой болезни. Для папки полезны: формулировка типа и уровня GMFCS с датой, протоколы МРТ и УЗИ, рентген таза с процентом миграции, если его считали, список лекарств, способ коммуникации, что вызывает боль.

На приёме легко уйти в пересказ родов. Врачу, который видит ребёнка сейчас, обычно нужнее короткое описание: что ребёнок делает сам в обычный день, что изменилось за три месяца, где больно, как ест и спит. Шкала GMFCS как раз про обычный день.

Курс реабилитации имеет смысл начинать с цели на этот курс: не «поднять уровень», если это нереалистично за три недели, а конкретный навык. Как спросить об этом, разобрано в инструкции про выбор специалиста.

Что спросить у невролога

1. Диагноз уже установлен или это зона риска? Что должно появиться на осмотре, чтобы формулировка изменилась?
2. Какой тип: спастический, дискинетический, атаксический, смешанный? Какие части тела вовлечены?
3. Какой уровень GMFCS в обычной жизни, не в лучшей попытке, и по какому возрасту его считали?
4. Есть ли на МРТ объяснение, и сказал ли радиолог, что причина всё же неясна?
5. Нужно ли наблюдение ортопеда и рентген таза? Если снимок был, какой процент миграции?
6. Есть ли эпилепсия или события, которые вы хотите отличать от дискинезий? Что записать, если событие повторится?
7. Проверяли ли зрение, слух и способ коммуникации, или это ещё впереди?
8. Где болит и как мы поймём боль, если ребёнок не говорит?
9. Какая одна цель на ближайшие месяцы реалистична, и кто её ведёт: невролог, физический терапевт, эрготерапевт?
10. Какие признаки заставят пересмотреть диагноз в сторону другой болезни?