Нарушения мышечного тонуса

Коротко

Мышечный тонус, гипертонус, гипотонус, спастичность и дистония это разные слова. Их определения в руководстве NICE CG145, июль 2012 года, устроены так.

Показать весь блок «Коротко»

Тонус это непрерывное пассивное частичное сокращение покоящейся мышцы, за счёт которого держится поза. Гипертонус это ненормальное сопротивление пассивному растяжению. Гипотонус это вялость конечностей или туловища и слабая поза. Спастичность это сопротивление, которое растёт со скоростью растяжения и зависит от направления. Дистония это непроизвольные сокращения, которые дают повторяющиеся движения или аномальные позы.

Сами по себе эти слова не диагноз детского церебрального паралича. Ранние признаки возможного ДЦП в руководстве NICE NG72, пункт 1.3.9, включают нарушения тонуса, гипотонию или спастичность. Та же логика документа не превращает гипотонию в готовый диагноз.

Фраза «спастичность более чем в 80% случаев» взята из текста Союза педиатров России 2016 года и относится к детям с ДЦП. Её не переносят на каждого младенца, про которого сказали «повышенный тонус».

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Тонус: что делает покоящаяся мышца

В CG145 тонус определён как непрерывное пассивное частичное сокращение покоящейся мышцы. Нужен он для позы. Мышца в покое не выключена до нуля. Небольшое постоянное напряжение помогает телу не рассыпаться, когда его не двигают специально.

Это определение физиологическое. Оно не говорит, какой тонус «правильный» в месяцах и не даёт домашний способ измерить его руками. На осмотре врач двигает конечность сам и чувствует сопротивление. То, что родитель ощущает при переодевании, может с осмотром совпасть или не совпасть. В статью это попадает как тема разговора, а не как измерение.

Гипертонус и гипотонус

Гипертонус в CG145 это ненормальное сопротивление пассивному растяжению. Врач разгибает или сгибает руку или ногу, а мышца сопротивляется сильнее, чем он считает обычным для этого возраста и этого ребёнка. Слово «ненормальное» в определении уже врачебное. Само по себе ощущение «ребёнок крепкий» или «ребёнок зажат после плача» диагноз не ставит.

Гипотонус это вялость конечностей или туловища и слабая поза. Ребёнка трудно «собрать», конечности плохо держат положение, туловище ощущается мягким. NICE NG72 включает гипотонию в ранние признаки возможного ДЦП. Там же гипотония не равна диагнозу. Оба предложения нужны сразу. Находка входит в список того, на что смотрят, когда думают о возможном ДЦП. Одна вялость не подписывает диагноз.

Гипертонус и гипотонус могут быть названы в разных конечностях или в разное время дня. Имеет смысл запомнить, какие части тела назвал врач и в какой ситуации он это видел: покой, плач, сон, попытка движения. Статья не объявляет смену тонуса в течение дня ни нормой, ни болезнью. Такого правила в открытых для текста источниках нет.

Спастичность: скорость и направление

Спастичность в CG145 это не просто «сильный тонус». Сопротивление растёт, когда конечность растягивают быстрее, и зависит от направления движения. Медленное сгибание и быстрое сгибание для этого определения не одно и то же. Движение в одну сторону и в обратную тоже могут отличаться.

Поэтому фраза в выписке «гипертонус» и фраза «спастичность» не взаимозаменяемы. Гипертонус говорит о ненормальном сопротивлении. Спастичность добавляет зависимость от скорости и от направления. Если врач употребил одно слово, не стоит дома заменять его другим, чтобы «звучало точнее». Точнее спросить, какое слово он выбрал и почему.

Текст Союза педиатров России 2016 года говорит: спастичность бывает более чем в 80% случаев ДЦП, и это скорость-зависимое повышение тонуса. Определение через скорость стыкуется с CG145. Граница применения другая. 80% посчитаны среди детей, у которых ДЦП уже есть. Ребёнок без этого диагноза в те 80% не входит. Ребёнок с диагнозом ДЦП тоже не получает спастичность личным жребием: «более чем в 80%» описывает группу, а не обязанность каждой карты.

Тот же текст 2016 года не является в этой статье текущей клинической рекомендацией Минздрава по ДЦП. Он использован как источник формулировки про спастичность при уже установленном ДЦП.

Дистония: движение и поза, которых ребёнок не выбирает

Дистония в CG145 это непроизвольные сокращения. Они дают повторяющиеся движения или аномальные позы. Ребёнок не «решает» принять эту позу. Сокращение само выводит конечность или туловище в повторяющийся рисунок.

Дистония не синоним спастичности. У спастичности в определении скорость растяжения и направление. У дистонии непроизвольные сокращения, повтор движений или аномальная поза. Оба состояния CG145 описывает отдельно. Оба сами по себе не названы диагнозом ДЦП.

На осмотре и дома полезно описать, что видно, без ярлыка. Поза держится в покое или возникает движением. Одна и та же или каждый раз другая. Затрагивает одну конечность, одну сторону или всё тело. Усиливается, когда ребёнка трогают, или видна без прикосновения. Такая запись помогает врачу выбрать слово. Она не заменяет осмотр.

Преходящая дистония недоношенных в открытых источниках, на которые опирается эта статья, не описана. Редакция её не выдумывает и не объясняет как известную безобидную фазу. Если эту фразу сказали устно, её стоит вернуть врачу вопросом: что именно он имеет в виду и в каком источнике это названо. В CG145, NG72 и тексте Союза педиатров 2016 года, открытых для этого материала, такого термина нет.

Почему один осмотр не равен ДЦП

ДЦП это отдельный диагноз. Его не ставят словарём тонуса. CG145 даёт значения слов. NG72 говорит, что нарушения тонуса, гипотония или спастичность входят в ранние признаки возможного ДЦП. «Возможного» в этой фразе не случайно. Признак повод смотреть дальше. Он не равен уже поставленному диагнозу.

Один осмотр фиксирует то, что есть в этот день. Тонус зависит от состояния ребёнка в моменте: сон, голод, плач, болезнь. Статья не имеет права назначить, через сколько недель слово обязано исчезнуть. Такого срока в использованных источниках нет. Если картина держится или нарастает, это как раз тема следующего разговора, а не домашний вывод «значит, уже ДЦП» и не вывод «само пройдёт, раз в первый раз так сказали».

Рядом с тонусом NG72 смотрит и другие ранние вещи, в том числе темп двигательных навыков. Окна навыков разобраны в материале о задержке моторики. Пороги «нет сидения к 8 месяцам» и «нет ходьбы к 18 месяцам» относятся к NG62 п. 1.3.5. Для недоношенного возраст до двух лет NG72 считает по скорректированному возрасту. Тонус без срока беременности и без списка того, что ребёнок уже умеет, читается беднее.

Занятия, о которых семьи спрашивают, когда слышат про тонус, описаны в отдельных материалах про ЛФК, Войта-терапию и бассейн. Этот текст ни одно из них не назначает и не сравнивает.

Как это выглядит на практике

Разбор редакционный. Он про слова в заключении, не про приёмы, которые можно повторять дома как лечение.

Попросите, чтобы в заключении осталось то слово, которое врач реально использовал: тонус, гипертонус, гипотонус, спастичность, дистония. Если написано бытовое «тонус повышен» без этих различий, на следующем визите можно спросить, имеется ли в виду гипертонус, спастичность или дистония. Ответ меняет смысл бумаги.

Рядом запишите своими словами, до перевода на термин. Какие части тела. В покое или при движении. Зависит ли ощущение врача от того, как быстро он разгибает конечность. Есть ли повторяющиеся движения или аномальная поза. Одна сторона или обе. Что происходит во сне. Что изменилось с прошлого месяца.

Отдельно строка про диагноз. Врач говорит о находке на сегодня или уже о ДЦП? Если о ДЦП, тогда уместен вопрос, относится ли к вашему ребёнку формулировка Союза педиатров про спастичность более чем в 80% случаев, или у вас другой тип. Если диагноза ДЦП нет, эти 80% к бумаге не прикладывают.

Если ребёнок родился раньше срока, на том же листе держите недели гестации и скорректированный возраст. Нарушение тонуса в списке ранних признаков NG72 читают вместе со сроком, а не вместо него.

Имеет смысл принести короткое описание обычного дня: как ребёнок лежит, как его берут на руки, мешает ли поза кормлению, одеванию, сну. Цель такого описания в том, чтобы врач видел быт вне кушетки. Статья не учит укладкам и массажу.

Если сказали «преходящая дистония недоношенных», запишите фразу дословно и спросите источник. В материалах, открытых для этой статьи, термина нет. Дословно записанная фраза полезнее, чем попытка самим решить, что она «обычно проходит».

Что спросить у специалиста

1. Какое слово точное: гипертонус, гипотонус, спастичность, дистония или просто «тонус»? Какие части тела?
2. Если это спастичность: сопротивление зависит от скорости и направления, как в определении CG145?
3. Если это дистония: какие непроизвольные сокращения, повтор движений или аномальная поза вы видите?
4. Это находка одного осмотра или формулировка уже ведёт к диагнозу ДЦП?
5. Гипотония у нас есть. Вы считаете её ранним признаком, который ещё не диагноз, или уже частью диагноза?
6. Если ДЦП обсуждается или поставлен: относится ли к нам строка про спастичность более чем в 80% случаев, и это про группу или про этого ребёнка?
7. Картина держится, нарастает или меняется? Что вы хотите увидеть к следующему визиту, чтобы формулировка уточнилась?
8. Как считать возраст, если ребёнок недоношенный: навыки и осмотр идут по скорректированному возрасту до двух лет?
9. Фразу «преходящая дистония недоношенных» вы используете? На какой открытый источник опираетесь? В источниках этой статьи её нет.
10. Какая задача ближайших месяцев относится к позе и движению в быту, без обещания сменить диагноз занятием?