ЛФК и тренировка навыка

Коротко

ЛФК, лечебная физкультура, в направлении часто стоит одной строкой. В обзорах Novak отдельной клетки «ЛФК вообще» нет. Есть подходы с разным цветом доказательств. Их объединяет не название кабинета, а то, что ребёнок многократно делает конкретную задачу.

Показать весь блок «Коротко»

В обзоре 2013 года goal-directed и task-specific тренировка, то есть занятия на названную цель и на конкретную задачу, получили жёлтый свет со знаком «скорее делать» для крупной моторики. Для функции руки и для самообслуживания у той же линии зелёный свет, «делать». В зелёном списке того обзора также стоят тренировка обеих рук (bimanual), CIMT, context-focused терапия и домашние программы.

В тексте 2020 года среди эффективных названы goal-directed, task-specific, bimanual, CIMT, мобильность, беговая дорожка, силовые занятия и домашние программы.

NICE CG145 предлагает программу физиотерапии и/или эрготерапии под цели ребёнка: навык, функция, участие, боль и контрактуры. В руководстве есть пример интенсивного блока от 4 до 8 недель. Это пример для рассмотрения, а не назначение каждому ребёнку.

Комплекса упражнений, который можно повторить дома по этой странице, здесь нет.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Почему «ЛФК» и клетка обзора не совпадают

Светофор Novak разбирает исход и тип вмешательства. Зелёный цвет значит сильные данные и метку «делать». Жёлтый со знаком плюс значит слабые данные и метку «скорее делать». Жёлтые вмешательства сопровождают измерением результата. Полная раскладка 131 исхода по цветам лежит в материале о Бобат-терапии и здесь не повторяется.

В эту сетку не положили сущность «лечебная физкультура». Положили узнаваемые подходы. Занятие у инструктора ЛФК может совпасть с одним из них, может смешать несколько, а может оказаться общим комплексом без названной бытовой цели. Строка в направлении этого не показывает. Показывает разговор: какую задачу ребёнок будет повторять и как вы поймёте, что она стала получаться вне зала.

Крупная моторика в жёлтой клетке 2013 года и функция руки в зелёной относятся к goal-directed task specific практике. Переносить зелёный свет руки на любое занятие с мячом нельзя. Переносить жёлтый свет крупной моторики на обещание «поставим на ноги к сроку» тоже нельзя. У каждой клетки свой исход.

Что стоит в сильной и в слабой положительной зоне

Goal-directed значит, что цель названа заранее и занятие ведут к ней. Task-specific значит, что тренируют саму задачу, а не отдельное обещание «улучшить тонус». В обзоре 2013 года для крупной моторики это жёлтый слабый плюс. Для функции руки это зелёный, сильный плюс. Для самообслуживания это зелёный.

Bimanual значит работу двумя руками в общем действии. CIMT (constraint-induced movement therapy) значит терапию, при которой лучше действующую руку на время ограничивают, чтобы ребёнок больше действовал другой. Как ограничивать, на сколько часов и каким материалом, источники этой страницы в виде инструкции не задают, и статья инструкцию не дописывает. Context-focused значит, что меняют задачу и среду вокруг ребёнка. Home programmes в обзоре 2013 года и home programs в тексте 2020 года обозначают домашние программы. Из каких движений они состояли в исследованиях, здесь не пересказывается.

Текст 2020 года среди эффективных называет тот же костяк и добавляет мобильность, занятия на беговой дорожке и силовые занятия. Дозы, скорость дорожки и веса в открытых для этой статьи формулировках не приведены. Подставлять чужой режим из переписки нечем.

Зелёный свет относится к группам в исследованиях при ДЦП и к тем исходам, которые измеряли. Он не является прогнозом для вашего ребёнка и не обещает одинаковый шаг у двух детей с похожим заключением.

Что предлагает NICE CG145

Руководство NICE CG145 говорит о программе физиотерапии и/или эрготерапии. Цели программы: навык, функция, участие, боль и контрактуры. Участие здесь значит включённость в обычные дела по возрасту, а не отдельный балл на кушетке. Боль и контрактуры входят в цели программы наравне с навыком. Контрактура это стойкое ограничение подвижности в суставе.

Дальше руководство предлагает рассмотреть подходы в таком порядке размышления: task-focused, затем CIMT, затем bimanual. Слово «рассмотреть» оставьте как есть. Это не очередь, в которую встают все дети подряд.

Пример интенсивного блока от 4 до 8 недель тоже стоит в режиме «рассмотреть». Блок такой длины не вытекает из факта, что ребёнку написали ЛФК. Если вам называют другую длительность, спросите, какая цель проверяется к концу блока и что будет признаком, что формат стоит сменить.

Младенцы до двух лет

Morgan и соавторы в 2016 году смотрели вмешательства у младенцев от 0 до 2 лет с ДЦП или с высоким риском ДЦП. Два вмешательства с умеренным или большим эффектом имели общее: child-initiated movement, то есть движение начинает ребёнок, устроена среда, задача конкретная (task-specific).

Рекомендации для практики в этой работе слабые. Умеренный или большой эффект в двух вмешательствах не превращается в сильный приказ «делайте так всем». Слабая рекомендация для практики значит, что авторы видели этот общий рисунок и одновременно не считали опору достаточной для жёсткого правила.

NDT, нейроразвивающее лечение с проведением движения руками, был самым частым вмешательством в исследованиях того обзора. Частота в научных работах говорит о том, что метод часто изучали и часто предлагали. Она не равна благоприятному исходу. Картина NDT разобрана в материале о Бобат-терапии.

Для семьи с младенцем практический остаток такой. Спросите, начинает ли движение ребёнок, устроена ли под задачу среда и названа ли сама задача. Эти три черты общие у двух вмешательств с более заметным эффектом. Как выглядят игрушка, опора и руки взрослого, эта статья не рисует.

Чего в этих клетках нет

Нет обещания, что курс ЛФК снимает ПВЛ или меняет диагноз ДЦП. Нет сравнения «наш зал лучше соседнего». Нет правила, что жёлтый плюс по крупной моторике можно усилить, если добавить метод из жёлтого минуса. Жёлтый плюс сопровождают измерением, а не вторым названием на ту же цель.

Нет основания называть домашней программой из зелёного списка любой набор, который прислали в чате. В обзоре домашняя программа является изученным типом вмешательства. Содержание тех программ статья не воспроизводит. Повтор чужого комплекса этим типом не становится.

Нет отдельного вердикта «эрготерапия вообще» и «физиотерапия вообще». NICE связывает пользу разговора с целями: навык, функция, участие, боль, контрактуры. Специальность на бейдже цель не заменяет.

Как это выглядит на практике

На первом занятии вам могут показать зал, коврик и список «упражнений на тонус». Для заметок полезнее другая запись. Какая одна бытовая цель. Кто её выбрал: вы, терапевт или она уже была в заключении. Какое действие ребёнок повторяет. Что должно измениться дома, а не только в зале. В какой день вы это сверяете.

Формулировка, которую можно проверить: ребёнок сам тянется к чашке хуже действующей рукой во время вашего ужина. Формулировка, которую сверить трудно: «укрепить мышечный корсет» без действия, места и срока. Вторую имеет смысл перевести в первую до того, как вы согласитесь на длинный абонемент.

Интенсивный блок от 4 до 8 недель, если его предлагают, удобно привязать к календарю. В начале запишите исходное умение одной фразой и, если можете, коротким видео домашнего дела. В конце сравните то же дело. Novak для жёлтых клеток просит измерять результат. Для зелёных клеток измерение тоже нужно вашей семье: иначе любой сдвиг припишут тому занятию, которое шло последним.

Если в программе несколько специалистов, одна цель на лист лучше набора разных целей на один и тот же месяц. Иначе вы не поймёте, что именно сдвинулось. Это редакционный способ читать расписание, а не результат исследования.

Боль, сон и еда после занятия относятся к разговору так же, как «получается или нет». NICE включает боль в цели программы. Усиление боли поводом продолжать «через неприятное» источники этой страницы не называют.

У младенца смотрите, есть ли в занятии его собственная попытка. Если весь час движение проводят руками взрослого, это ближе к определению NDT из обзора 2013 года, даже если в расписании написано ЛФК. Спросите об этом прямо. Стыд здесь ни при чём: названия в российских направлениях широкие.

Оборудование для позы, рентген бедра и 24-часовое ведение позы к клетке «тренировка навыка» не сводятся. Они разобраны в материале о позиционировании. Инструктор ЛФК в штате службы ранней помощи упомянут в приказе о ранней помощи как норма штата. Это не доказательство метода. Рамка услуги лежит в материале о ранней помощи.

Связь с ДЦП или с ПВЛ значит, что вы уже видели эти слова в документах. Она не значит, что ЛФК показана при них по умолчанию.

Что спросить у специалиста

1. Какая одна цель на этот блок: навык, функция, участие, боль или контрактура? К какой дате мы её смотрим?
2. Это тренировка конкретной задачи, работа двумя руками, CIMT, смена среды или общий комплекс? Как называется подход в терминах, которые есть в обзорах?
3. Что ребёнок начинает сам, особенно если ему меньше двух лет?
4. Если предлагают блок от 4 до 8 недель, что будет признаком продолжить, сменить задачу или остановиться?
5. Что из программы делают дома, кто это показывает и как вы поймёте, что повторяете ту же задачу, а не соседнюю?
6. Как стыкуются боль, сон, кормление и наблюдение за тазобедренным суставом, если оно уже назначено?
7. Если в расписании рядом стоит НДТ или Войта, какая цель принадлежит тренировке навыка, а какая другому методу?