Позиционирование и наблюдение за бедром

Коротко

Под одним словом «укладка» семьи слышат две разные задачи. Первая: наблюдать тазобедренный сустав, чтобы вовремя увидеть смещение. В обзоре Novak 2013 года такое наблюдение стоит в зелёной зоне, сильный плюс: меньше вывихов и операций, потому что без наблюдения бывают тяжёлые последствия. Вторая задача: вести позу ребёнка в течение суток, сидя, лёжа, в оборудовании. У этой задачи в том же обзоре другая, гораздо более слабая опора, и она не про «любая укладка улучшает моторику».

Показать весь блок «Коротко»

NICE CG145 описывает признаки, при которых думают о смещении бедра, и сроки рентгена, которые стоит обсудить. Путь AACPDM по наблюдению за бедром предлагает начинать к двум годам и направлять к ортопеду при определённых цифрах. Страница пути помечена Being Updated, то есть её обновляют. Текст 2017 года может измениться.

Схема укладки, углы, валики и последовательность положений в эту статью не входят. Их показывает специалист, который видит ребёнка и отвечает за оборудование.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Смещение и вывих: разные слова

В документах, на которые опирается эта страница, речь часто идёт о смещении головки бедра, а не сразу о состоявшемся вывихе. Смещение может не болеть и не менять уход. Поэтому и нужен рентген, а не только вопрос «ребёнок не жалуется?».

AACPDM в простом тексте пишет: при GMFCS V смещение есть у 8 из 10 детей. GMFCS это система уровней крупной моторики при ДЦП. Уровень V в этих документах относится к группе, которой больше всего помощи нужно, чтобы перемещаться. Цифра 8 из 10 описывает эту группу. Она не является личным прогнозом и не переносится на уровни I, II, III и IV. Она также не значит, что вывих уже есть. Смещение и вывих в разговоре лучше не сливать. Наличие смещения без симптомов как раз объясняет, зачем снимок делают заранее.

Процент миграции, migration percentage, это измерение на рентгенограмме, по которому судят, насколько головка бедра смещена. Формулу расчёта статья не воспроизводит. Вам нужен сам показатель в заключении и порог, при котором документы советуют следующий шаг.

Отведение бедра это движение бедра в сторону. Его измеряет специалист. Порог из пути AACPDM приведён ниже рядом с процентом миграции.

Зелёный свет относится к наблюдению, не к подушке

Novak 2013 года ставит hip surveillance, наблюдение за тазобедренным суставом, в зелёную зону: strong plus, «делать». Смысл вердикта в переданной формулировке: меньше вывихов и операций, потому что без наблюдения есть серьёзные последствия. Зелёный свет здесь у системы наблюдения. Он не вручается конкретному валику, креслу или ночной позе.

Отдельно в том обзоре разобрано seating, то есть посадка и сидение в оборудовании, для лёгочной функции. Качество доказательств очень низкое. Цвет жёлтый, weak plus, «скорее делать», с той общей оговоркой Novak, что жёлтое сопровождают измерением результата. Исход в этой клетке лёгочный, про дыхание и лёгкие, а не про крупную моторику и не про предотвращение вывиха.

Из жёлтой клетки посадки не следует, что любая укладка улучшает моторику. Такой связи источники этой страницы не устанавливают. Тренировка навыка, если она нужна, разбирается отдельно, в материале о ЛФК.

Признаки, которые NICE предлагает не пропускать

NICE CG145 перечисляет признаки смещения бедра: боль, разная длина ног, ухудшение отведения, рост тонуса, хуже сидение или стояние, трудности гигиены. Гигиена здесь значит обычный уход за телом, который стал труднее из-за положения ног.

Эти признаки приносят на приём. Их отсутствие не заменяет снимок в те сроки, о которых говорит руководство, потому что смещение бывает без симптомов. Боль и разная длина ног остаются поводом не ждать плановой даты.

Когда говорить о рентгене

По NICE рентген обсуждают при беспокойстве за сустав и в 24 месяца, если ДЦП двусторонний. Ежегодный рентген рассматривают при GMFCS III, IV и V. Слово «рассмотреть» значит, что это предмет решения, а не автоматическая открытка каждому ребёнку с любой формой ДЦП.

Если миграция больше 30%, повторный снимок рассматривают через 6 месяцев. Дальше, если рост миграции больше 10 процентных пунктов в год, снимки рассматривают каждые 6 месяцев. Процентный пункт это разница самих процентов миграции. Счёт по вашему снимку делает врач.

Путь AACPDM, сентябрь 2017 года, предлагает начинать наблюдение к 2 годам. Направление к ортопеду в нём связано с процентом миграции больше 30% или с отведением меньше 30 градусов. На странице пути AACPDM боль в бедре тоже названа поводом обратиться к врачу, рядом с порогом миграции больше 30% и отведением меньше 30 градусов. Страница помечена к обновлению: на сайте стоит Being Updated. Пока обновление не опубликовано как новый текст, который редакция открыла, ниже лежит версия, о которой известно, что её меняют. На приёме уместен вопрос, какой версией пути пользуется ваш ортопед сейчас.

NICE и AACPDM оба используют порог 30% миграции и оба смотрят на возраст около двух лет. Действия рядом с порогом сформулированы по-разному: повтор снимка и темп наблюдения у NICE, направление к ортопеду у AACPDM, плюс отдельный порог отведения. Статья не склеивает это в одну самодельную схему «что делать по шагам дома». Она оставляет вам вопросы для специалиста.

Ведение позы в течение суток

NICE предлагает рассмотреть 24-часовое postural management, ведение позы круглые сутки. Заявленные цели: отсрочить контрактуры и дать занятия по возрасту. Контрактура это стойкое ограничение подвижности в суставе. «Отсрочить» не значит «отменить у всех». «Рассмотреть» не значит «купить набор оборудования в день постановки диагноза».

Родителей этому ведению обучают. Обучение делает специалист на вашем ребёнке. Схема положений, расположение валиков и ночные углы в статью не входят. Текст, по которому семью просят лечить суставы самостоятельно, был бы как раз тем протоколом, которого здесь нет.

Оборудование и техники программы должны быть безопасны при эпилепсии, дыхательной недостаточности, аспирации и риске перелома. Аспирация значит попадание пищи, слюны или другого содержимого в дыхательные пути. Это условие оценки, а не запрет любой поддержки позы всем детям с эпилепсией и не разрешение всем остальным. Если одно из этих состояний есть, его называют до подбора оборудования, а не после первой ночи.

Жёлтый слабый плюс по лёгочной функции у посадки не доказывает, что кресло «поставит дыхание». Если оборудование предлагают в том числе из-за дыхания, спросите, что именно будут смотреть: переносимость сидения, эпизоды дыхательных проблем, удобство ухода. Очень низкое качество доказательств оставьте в разговоре как есть.

Что наблюдение не заменяет

Зелёный свет наблюдения не заменяет ортопеда, если процент миграции или отведение уже в зоне, где путь AACPDM говорит о направлении. Он не заменяет разговор о боли. Он не превращает укладку в метод, который по Novak улучшает моторику: такой клетки у «любой укладки» нет.

Постуральное ведение по NICE рассматривают, чтобы отсрочить контрактуры. Это другой документ, чем занятие руками при контрактуре. Второе разобрано в материале о Бобат-терапии. На одном приёме их лучше называть отдельно.

Как это выглядит на практике

В заключении вы можете увидеть процент миграции, угол отведения, уровень GMFCS и фразу «рекомендовано постуральное ведение» без расшифровки суток. Для папки храните даты и числа так, как они написаны. Пересказ «почти в норме» через год не с чем сравнить.

До визита имеет смысл отметить признаки из списка NICE, если они есть: где боль, замечали ли разную длину ног в одежде или в уходе, стало ли труднее разводить бёдра при гигиене, изменился ли тонус по словам невролога, хуже ли ребёнок переносит сидение или стояние, что именно в гигиене стало трудно. Если ничего из этого нет, вопрос про рентген всё равно уместен при двустороннем ДЦП к 24 месяцам и в разговоре про ежегодный снимок при уровнях III, IV и V. Отсутствие жалоб смещение не отменяет.

Если оборудование уже стоит дома, запишите, сколько времени ребёнок в нём проводит, есть ли покраснение кожи, боль, труднее ли дышать в этой позе, были ли приступы, попёрхивание, ситуация, близкая к падению или к перелому. Это наблюдения для того, кто оборудование назначил.

Обучение родителей, о котором говорит NICE, можно проверить на повторном визите: пусть специалист ещё раз покажет положение на вашем ребёнке и назовёт, что видно, если оно подобрано неудачно. Чужое фото положением вашего ребёнка не является.

Занятия по возрасту в цели postural management это обычные для возраста дела, которые поза должна сделать возможными. Список дел вы приносите из семьи. Он не заменяет отдельную цель тренировки навыка.

Связь с ДЦП по теме бедра прямая: пути наблюдения написаны для детей с ДЦП. Конкретное кресло или ночная укладка из этой связи не назначаются. Связь с ПВЛ значит, что семьи с этим словом тоже читают страницу, если разговор о позе или о бедре уже начался. Порог рентгена в NICE привязан к ДЦП и к уровню GMFCS.

Что спросить у специалиста

1. Какой у ребёнка уровень GMFCS и двусторонний ли это ДЦП? От этого в NICE зависит разговор про снимок в 24 месяца и про ежегодный рентген.
2. Какой процент миграции и какое отведение на последнем снимке и осмотре? Мы уже у порога больше 30% миграции или меньше 30 градусов отведения?
3. Когда следующий рентген: через 6 месяцев, раз в год или по другому плану? Если миграция растёт, как считают процентные пункты в год?
4. Нужно ли направление к ортопеду сейчас, с учётом пути AACPDM и с учётом того, что страница пути обновляется?
5. Что в нашем случае входит в ведение позы в течение суток и кто нас этому учит? Схему из интернета мы не собираем.
6. Безопасно ли выбранное оборудование при эпилепсии, дыхательной недостаточности, аспирации или риске перелома, если что-то из этого есть?
7. Какой признак заставит пересмотреть оборудование или ночное положение раньше планового визита: боль, кожа, дыхание, гигиена?
8. Что мы измеряем, если оборудование предлагают ради дыхания? Опора по лёгочной функции в Novak очень низкого качества.