Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Коротко

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, коротко ГИЭ, это поражение мозга в первые часы жизни. Оно возникает после асфиксии в родах и проявляется неврологическими нарушениями. Тяжесть этих нарушений у разных детей разная.

Показать весь блок «Коротко»

Низкая оценка по шкале Апгар сама по себе не всегда означает гипоксию. Такой балл может быть следствием лекарственной депрессии. Слово «церебральная ишемия» в выписке шире, чем ГИЭ. Одна строка в бланке ещё не говорит, какая именно запись относится к вашему ребёнку.

При средней и тяжёлой ГИЭ клиническая рекомендация Минздрава 2025 года рассматривает лечебную гипотермию, то есть управляемое охлаждение. Отбор в этой рекомендации привязан к сроку 36 недель и больше и к массе больше 1800 г. Охлаждение снижает смертность в обзоре Cochrane и не обещает, что инвалидности не будет. Исходы, которые рекомендация приводит для ГИЭ в целом, не разделены на «после гипотермии» и «без неё». Их нельзя переносить на одного ребёнка как обещание.

Гипотермия в этой рамке не является стандартом для глубоко недоношенных и не является лечением перивентрикулярной лейкомаляции, ПВЛ.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Что записано в определении

Клинические рекомендации Минздрава 2025 года, идентификатор 908, описывают ГИЭ как поражение мозга в первые часы жизни с неврологическими нарушениями разной тяжести после асфиксии в родах.

Для родителя в этом определении три границы. Поражение относят к первым часам, а не к любой находке на снимке в более старшем возрасте. Повод, который рекомендация кладёт в основу термина, это асфиксия в родах. Нарушения неврологические, и тяжесть у детей неодинаковая. Поэтому две выписки с аббревиатурой ГИЭ могут описывать разный объём проблем.

Апгар, гипоксия и степень асфиксии

Шкала Апгар ставит баллы в первые минуты жизни. Рекомендация отдельно предупреждает: низкий Апгар сам по себе не всегда гипоксия. Причиной может быть лекарственная депрессия, то есть действие лекарств, а не недостаток кислорода.

Тяжёлую асфиксию рекомендация описывает таким набором: оценка по Апгар 3 и менее на первой минуте, pH ниже 7,0 или дефицит оснований больше 16 ммоль/л в первые 60 минут, полиорганная недостаточность, неврологические нарушения. pH это кислотность крови: чем цифра ниже, тем кровь кислее. Полиорганная недостаточность значит, что сразу несколько органов работают хуже. Средняя асфиксия в том же документе привязана к оценке по Апгар от 4 до 6 на первой минуте. Других лабораторных порогов для средней степени в этой статье нет: в использованной выписке из рекомендации они не приведены.

Эти признаки имеет смысл читать как язык документа, а не как самостоятельный диагноз, который семья ставит по памяти о родах. Какой признак был у ребёнка, видно по реанимационной карте: балл на первой минуте, газы крови в первый час, отметка о нескольких органах, неврологическая запись.

Чем ГИЭ отличается от соседних слов

Церебральная ишемия шире ГИЭ. Если в заключении стоит только «церебральная ишемия», это ещё не автоматическая подпись «ГИЭ после асфиксии в родах». Имеет смысл спросить, какой термин врач считает основным и почему выбран именно он.

ПВЛ это другое поражение: белое вещество у недоношенного ребёнка. Рекомендация по ГИЭ не описывает гипотермию как лечение ПВЛ. Глубоко недоношенным охлаждение по этой схеме не предлагают как стандарт. Срок и масса для отбора названы ниже. Если ребёнок родился намного раньше 36 недель, запись в выписке стоит разбирать по документам о недоношенности и о находках на нейросонографии, а не по протоколу охлаждения доношенных.

Кому рекомендация рассматривает гипотермию

Гипотермию рекомендация рассматривает при средней и тяжёлой ГИЭ. Уровень убедительности этой позиции в документе обозначен буквой А.

Отбор такой: срок 36 недель и больше и масса больше 1800 г. Для детей со сроком от 35 недель 0 дней до 35 недель 6 дней в рекомендации указан только консилиум, а не обычное включение в охлаждение.

Старт охлаждения не позднее 6 часов жизни. Длительность 72 часа. Целевая температура 33,5 градуса с допуском 0,5 градуса. Согревание после этого идёт не быстрее диапазона от 0,3 до 0,5 градуса в час.

Критерии отбора в рекомендации разложены по группам А, В и С. В этой статье состав каждой группы построчно не переписан. На вопросе врачу как раз и стоит выяснить, по какой группе ребёнка рассматривали и какие пункты были отмечены.

Отдельное руководство NICE, документ HTG221, описывает похожую рамку процедуры своими словами: обычно срок 36 недель и больше, температура от 33 до 35 градусов, старт в пределах 6 часов, длительность около 72 часов. Целевая температура в российской рекомендации и диапазон NICE это два текста. Склеивать их в одну цифру «правильной» температуры не нужно. Для ребёнка, которого вели в России, смотрят российскую рекомендацию и фактическую карту охлаждения.

Кому охлаждение в рекомендации не проводят

Противопоказания в рекомендации Минздрава названы прямо:

• масса меньше 1800 г;
• срок меньше 36 недель;
• решение принято позже 6 часов;
• пороки, при которых операция нужна в пределах 72 часов;
• множественные пороки, несовместимые с жизнью;
• отказ представителей ребёнка.

Строка про массу в отборе звучит как «больше 1800 г», а в противопоказаниях как «меньше 1800 г». Как документ читает ровно 1800 г, эта статья не договаривает за консилиум. Если масса была на этой границе, вопрос относится врачам, которые принимали решение.

Сама процедура охлаждения идёт в отделении интенсивной терапии. Домашнего протокола у этого метода нет, и статья его не даёт. Если охлаждение не проводили, в документах ищите, какое из противопоказаний записано.

Что обзор Cochrane говорит об охлаждении

Кокрейновский обзор 2013 года, Jacobs и соавторы, называется Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Редакция опирается на абстракт. Полный текст обзора не открыт, поэтому детали, которых нет в абстракте, сюда не перенесены.

В абстракте 11 испытаний и 1505 доношенных и поздних недоношенных детей с умеренной или тяжёлой энцефалопатией. Смерть или крупная инвалидность к 18 месяцам: относительный риск 0,75, интервал от 0,68 до 0,83. Показатель NNT равен 7, интервал от 5 до 10. NNT в таком виде читают так: по расчёту обзора на семь детей с охлаждением приходится один дополнительный ребёнок, у которого к 18 месяцам не наступили смерть или крупная инвалидность, по сравнению с детьми без охлаждения. Это расчёт по группе испытаний, а не талон на исход.

Смертность в том же абстракте: относительный риск 0,75. Инвалидность среди выживших: относительный риск 0,77. Формулировка обзора: охлаждение снижает смертность и не увеличивает крупную инвалидность среди выживших. Отсутствие инвалидности обзор не обещает.

Группа Cochrane описана как доношенные и поздние недоношенные с умеренной или тяжёлой энцефалопатией. Российский отбор, 36 недель и больше плюс масса больше 1800 г, сформулирован иначе. Цифры обзора не подменяют карту конкретного отделения.

Что приводит NICE по одному испытанию

NICE HTG221 описывает испытание общего охлаждения, 325 детей. Выживание без неврологической аномалии: 44% (71 из 163) против 28% (45 из 162). Среди выживших детский церебральный паралич, ДЦП: 28% (33 из 120) против 41% (48 из 117).

Эти пары стоят в руководстве как сравнение охлаждения с группой без охлаждения. Первая доля в паре относится к охлаждению. Доля выживших без неврологической аномалии в группе охлаждения выше. Доля ДЦП среди выживших в группе охлаждения ниже. Руководство при этом не обещает норму. 44% это не «почти все» и не прогноз вашего ребёнка. 28% ДЦП среди выживших после охлаждения тоже групповая доля из этого испытания.

Испытание NICE и обзор Cochrane считали разные итоги: выживание без неврологической аномалии, ДЦП среди выживших, смерть или крупная инвалидность, смертность, инвалидность среди выживших. Подставлять одну цифру вместо другой нельзя.

Исходы ГИЭ в рекомендации, без разреза по гипотермии

Клиническая рекомендация приводит исходы ГИЭ в целом. Это не отдельная статистика «после гипотермии» и не статистика «охлаждение не делали». Рядом с каждой долей остаётся эта оговорка.

Летальность от 9,1 до 9,9%. При III стадии летальность от 70 до 80%. Это доля в группе тяжёлой ГИЭ из рекомендации, не прогноз этого ребёнка. Общая летальность и летальность самой тяжёлой стадии это разные строки. Из общей цифры не вычитают стадию и не получают «ваш риск».

Стойкие двигательные нарушения, в основном спастические и дискинетические формы ДЦП, встречаются в доле от 20 до 50%. Структурная эпилепсия более чем у 30%. Интеллектуальные нарушения и нарушения поведения, с порогом IQ 70 и ниже, встречаются в доле от 50 до 80%.

Даже без двигательного дефицита возможны проблемы памяти и внимания. От 15 до 20% детей без ранних неврологических нарушений имеют трудности в школе.

Все эти доли описаны для групп. Они не обещают исход конкретному ребёнку. Долю III стадии не вычитают из общей летальности. Долю школьных трудностей не присваивают ребёнку без ранних нарушений как личную вероятность. Статья не усредняет эти строки и не складывает их с 44% из испытания NICE.

Наблюдение после выписки

После выписки рекомендация называет наблюдение невролога минимум 18 месяцев. Это нижняя граница срока в документе, а не обещание, что к 18 месяцам вопросы закроются. Память, внимание и школьные трудности в той же рекомендации упомянуты как возможные и у детей без раннего двигательного дефицита. Поэтому разговор с неврологом не сводится к одной проверке «ходит или не ходит».

Как это выглядит на практике

Это разбор редакции о том, какие строки искать в бумагах. Это не назначение охлаждения и не схема его проведения дома или в отделении.

В папку имеет смысл положить выписку из реанимации, шкалу Апгар с отдельной отметкой первой минуты, газы крови первого часа, если их делали, запись о времени решения по гипотермии и о часе старта, если охлаждение было. Полезны целевая температура, длительность, скорость согревания и причина, если охлаждение не начинали. Неврологический диагноз при выписке лучше сохранить в той формулировке, в какой его написали: ГИЭ, церебральная ишемия, стадия, если стадия указана.

На приёме через недели и месяцы врачу обычно нужнее короткая картина обычного дня, чем повтор всего хода родов. Что ребёнок делает руками и ногами, как ест, были ли необычные движения или замирания, как спит, что изменилось с прошлой встречи. Судороги, тонус и темп навыков разобраны в соседних материалах. Здесь они нужны как темы, которые вы приносите, если сами их видите.

Если в документах рядом стоят ПВЛ или внутрижелудочковое кровоизлияние, это отдельные записи. Их не заменяют словом ГИЭ и не лечат протоколом гипотермии из рекомендации для доношенных и поздних недоношенных.

Фраза «уровень убедительности А» относится к позиции рекомендации о гипотермии при средней и тяжёлой ГИЭ. Она не ставит вашему ребёнку оценку А и не означает, что исход уже известен.

Что спросить у специалиста

1. Какая формулировка основная: ГИЭ, церебральная ишемия или обе? Какая тяжесть или стадия написана?
2. Какой был Апгар на первой минуте? Есть ли pH и дефицит оснований за первые 60 минут? Была ли полиорганная недостаточность?
3. Рассматривали ли лекарственную депрессию как причину низкого Апгар?
4. Охлаждение проводили или нет? Если нет, какое условие из рекомендации этому помешало: срок, масса, время позже 6 часов, порок, отказ?
5. Если срок был от 35 недель 0 дней до 35 недель 6 дней, решение принимал консилиум?
6. По какой группе критериев, А, В или С, ребёнка оценивали? Во сколько часов жизни начато охлаждение и сколько оно длилось?
7. Какие исходы из рекомендации врач считает справкой о группах, а что уже видно у этого ребёнка на осмотре?
8. На какой срок расписано наблюдение невролога? Минимум в рекомендации составляет 18 месяцев.
9. Есть ли события, похожие на судороги, и кому их показать?
10. Какие бумаги взять на следующий визит: выписку, газы крови, описание охлаждения, заключение по снимкам?