Внутрижелудочковое кровоизлияние

Коротко

Внутрижелудочковое кровоизлияние, коротко ВЖК, это кровь в боковых желудочках и в третьем или четвёртом желудочке. У недоношенных источник чаще всего герминативный матрикс, зона у желудочков, которая созревает и уходит. Главный фактор, который называет клиническая рекомендация Минздрава 2025 года, это срок беременности.

Показать весь блок «Коротко»

Степень на бланке без названия схемы почти ничего не говорит. Одна и та же цифра «III» или «IV» в схеме Papile, в схеме Volpe и в классификации РАСПМ (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины) 2000 года указывает на разное. Код МКБ P52.2 смешивает 3 и 4 степень. Пока неизвестно, по какой линейке написано заключение, сравнивать его с процентами исходов рано.

Рекомендация отдельно описывает перивентрикулярный геморрагический инфаркт, ПГИ: геморрагический некроз перивентрикулярного белого вещества из-за нарушения венозного оттока. ПГИ может осложнить ВЖК любой степени, обычно через часы или дни. Это не то же самое, что кисты перивентрикулярной лейкомаляции, ПВЛ.

Проценты задержки, ДЦП и парезов в рекомендации относятся к разным формулировкам и не склеиваются в один прогноз для вашего ребёнка.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Где кровь и откуда она берётся

Желудочки это полости внутри мозга, где находится спинномозговая жидкость. ВЖК по рекомендации означает кровь в боковых желудочках и в третьем или четвёртом.

У недоношенных источник кровотечения это герминативный матрикс. Его регресс идёт после 24-26 недель, к 36 неделям он обычно исчезает. Поэтому срок стоит первым в разговоре о причине. У доношенных источник чаще сосудистое сплетение. Частота ВЖК у доношенных в рекомендации указана как от 3,5 до 5%.

У детей с очень низкой массой тела частота ВЖК от 20 до 25%. По степеням у недоношенных рекомендация приводит другие доли: около 17% первая степень, 12,1% вторая, до 3,3% третья, ПГИ до 3,8%. Эти строки не складываются в одну диаграмму с частотой «20 до 25%». Одна строка про очень низкую массу, другая про распределение степеней у недоношенных. ПГИ в части схем вообще не является «четвёртой степенью ВЖК». Это разные срезы документа.

У 15% детей, у которых ВЖК уже есть, развивается ПГИ. 15% считаются от детей с ВЖК, а не от всех недоношенных.

Почти все кровоизлияния приходятся на первую неделю: 50% в первый день, до 90% к 72 часам. День жизни на протоколе УЗИ поэтому такой же факт, как слово «степень».

ПГИ: не «кровь прорвалась в мозг» одной фразой

ПГИ это геморрагический некроз перивентрикулярного белого вещества из-за нарушения венозного оттока. Венозный отток нарушен, ткань рядом с желудочками гибнет и пропитывается кровью. Рекомендация прямо говорит: IV степень по Papile это не прорыв крови в ткань, а венозный инфаркт.

ПГИ может присоединиться к ВЖК любой степени. Обычно это происходит через часы или дни после первой записи о крови в желудочке. Поэтому исследования в первую неделю повторяют: картина может дополниться.

Четыре языка одной степени

Схемы ниже нельзя переводить друг в друга по номеру. Редакция не выбирает за врача «правильную» шкалу. Она показывает, почему номер без подписи нечитаем.

Схема Papile, 1978 год.

• I степень: кровь субэпендимально, то есть под эпендимой, выстилкой желудочка, в зоне матрикса.
• II степень: кровь в желудочках без расширения, обычно заполнение меньше половины.
• III степень: кровь с расширением желудочков.
• IV степень: в паренхиму, то есть в ткань мозга. В рекомендации 2025 года эта четвёртая ступень Papile разъяснена как венозный инфаркт, а не как простой прорыв крови.

Схема Volpe. ВЖК в ней трёх степеней, а ПГИ вынесен отдельно и степенью ВЖК не считается.

• I: кровь только в матриксе.
• II: кровь в желудочках без дилатации, то есть без расширения.
• III: острая дилатация.

Острую дилатацию в первые 3 дня отделяют от постгеморрагической дилатации после 7-10-го дня. Раннее расширение в остром периоде и расширение, которое появляется позже, в бланке не одно событие. Слово «гидроцефалия» стоит в другой строке рекомендации, среди сводных последствий. Его не подставляют автоматически вместо каждой фразы «желудочки расширены».

Классификация РАСПМ 2000 года устроена иначе. Третья степень там уже включает паренхиму. Четвёртой степени нет. Если в старом или местном бланке написано «ВЖК 3 степени по РАСПМ», это не перевод Volpe III и не перевод Papile III. У Volpe третья степень это острая дилатация. У РАСПМ третья уже про ткань мозга.

Код МКБ P52.2 смешивает 3 и 4 степень. Сам код на штампе выписки не сообщает, пользовался ли врач Papile, Volpe или РАСПМ.

Практический вывод для семьи один. Рядом со степенью должна быть схема. Если схемы нет, вопрос к тому, кто писал заключение, предшествует любым процентам из интернета и из этой статьи.

Как это ищут

Нейросонографию, УЗИ через родничок, рекомендация указывает недоношенным со сроком 32 недели и меньше или с массой меньше 1500 г. Сроки в документе: на 1-2-е, 3-4-е и 7-е сутки. Это три окна, не пять обязательных визитов. Это ритм поиска крови в первую неделю, когда появляется почти всё ВЖК. Статья не добавляет к нему другие календарные месяцы.

Через большой родничок затылок и задняя черепная ямка видны плохо. Спокойная запись по зонам, которые родничок показывает хорошо, не описывает эти отделы с той же полнотой.

В первые 0-6 часов кровь может быть изоэхогенной. Изоэхогенная значит, что по яркости на УЗИ она сливается с окружающей тканью. Очень ранний снимок может её не выделить. Это свойство метода в первые часы, а не «ошибка глаз».

МРТ рекомендация связывает со 2 и 3 степенью и/или с паренхиматозным кровоизлиянием, если нужно уточнить объём. Делают ли исследование, зависит от больницы. Обязательным для каждого ВЖК любой степени текст его не называет. Условия перевозки и сна для МРТ в статью не входят.

Кисты после ПГИ и кисты ПВЛ

Кисты после ПГИ часто одиночные, асимметричные и долго сохраняются. Кисты ПВЛ обычно симметричные, расположены сзади и исчезают к 4-5 месяцу.

Если в заключении слово «киста», для чтения не хватает одной этой строки. Сторона одна или две, место сзади или иное, симметрия, срок, когда полость увидели, и стоит ли рядом ПГИ или ПВЛ. Одиночная асимметричная полость, которая держится, по этой рекомендации ближе к описанию последствий ПГИ. Симметричные задние кисты, которые исчезают к 4-5 месяцу, ближе к описанию ПВЛ. Заключение врача важнее догадки по статье. Вопрос формулируется так: это кисты после ПГИ или кисты ПВЛ, и по каким признакам вы это различаете?

Какие исходы названы и почему их нельзя сложить

Для небольшого ВЖК без асфиксии прогноз в рекомендации назван благоприятным. Фраза привязана к этому сочетанию: небольшое кровоизлияние и нет асфиксии. Её не переносят на III и IV степень и не читают как личное обещание.

Для III и IV степени указана вероятность задержки и ДЦП более 75%. Это не личный процент этого ребёнка, и степень без названия схемы к этой цифре не прикладывается. Дальше в тех же материалах идут цифры парезов, взятые из цитат. В сумме они больше 100%. Это не одна российская выборка, где каждого ребёнка посчитали один раз.

В этих цитатах: монопарез 27%, гемипарез 67%, парапарез 35%, тетрапарез 50%, гипотоническая форма 39%, без значительных моторных нарушений 14%. Монопарез означает вовлечение одной конечности, гемипарез одну сторону тела, парапарез в основном ноги, тетрапарез четыре конечности. Гипотоническая форма это вялый тонус. Доля «без значительных моторных нарушений» стоит в том же наборе цитат.

Если сложить 27, 67, 35, 50, 39 и 14, получится гораздо больше 100%. Так бывает, когда проценты взяты из разных текстов или описывают пересекающиеся группы, а не доли одного пирога. Ребёнку нельзя одновременно «назначить» 67% гемипареза и 50% тетрапареза. Нельзя вычесть 14% из «более 75%» и получить личный остаток. Редакция оставляет цифры как предупреждение о том, как их не читать.

Отдельной фразой рекомендация говорит другое: задержка, судороги, ПВЛ, гидроцефалия и ДЦП встречаются у 35% до 40% детей с ВЖК. Здесь знаменатель уже шире: дети с ВЖК, без разреза «только III и IV». Гидроцефалия в этой фразе названа среди последствий. Доля от 35% до 40% не отменяет строку «более 75%» для III и IV степени и не подтверждает её. Это соседние предложения о разных группах.

Итог для родителя такой. Степень без схемы нечитаема. Проценты без названия группы нечитаемы. Благоприятная формулировка относится к небольшому ВЖК без асфиксии. Тяжёлые степени имеют другую строку. Цитатные проценты парезов не являются одной российской статистикой. Ни одна из этих долей не обещает ход развития конкретному ребёнку.

Как это выглядит на практике

Ниже разбор того, что выписать из заключения. Это не календарь лечения.

На каждом протоколе нейросонографии полезно видеть дату и часы или сутки жизни, фамилию врача, схему степени, сам номер степени, есть ли кровь только в матриксе или уже в желудочке, расширен ли желудочек, есть ли кровь или инфаркт в ткани, одна сторона или две. Если схема не подписана, в вопросе так и пишут: «степень указана без Papile, Volpe или РАСПМ».

Отдельно отмечают, это первые 3 дня или уже срок после 7-10-го дня. Острая дилатация и постгеморрагическая дилатация в рекомендации разделены. Фраза «желудочки больше, чем в прошлый раз» без даты легко смешивает эти два состояния.

Для кист выписывают: одна или несколько, симметрия, задние отделы или другое место, месяц жизни, стоит ли рядом слово ПГИ или ПВЛ. Одиночная асимметричная и долго существующая полость и симметричные задние кисты, исчезающие к 4-5 месяцу, в рекомендации описаны как разные находки.

МРТ, если его делали при 2 и 3 степени или при паренхиматозном кровоизлиянии, хранят вместе с УЗИ, а не вместо вопроса «какая схема степени». Зависимость от больницы означает, что отсутствие МРТ в одной выписке ещё не опровергает правило документа и не доказывает, что объём уже уточнён.

Асфиксия в родах, если она была, тоже остаётся в папке. Благоприятная формулировка рекомендации сказана для небольшого ВЖК без асфиксии. Была ли асфиксия, на проценты влияет уже тем, что эта оговорка либо есть, либо её нет.

На приёме неврологу обычно нужен ряд исследований по датам, а не один «худший» бланк. Первые сутки, конец первых трёх суток, седьмые сутки, дальше то, что назначали отдельно. Через большой родничок плохо видны затылок и задняя ямка. Если вопрос именно про эти зоны, его задают прямо: это ограничение метода или находка уже исключена другим способом?

Что спросить у специалиста

1. По какой схеме выставлена степень: Papile, Volpe, РАСПМ 2000 года? Если схемы в бланке нет, можно ли её дописать?
2. Кровь только в матриксе, в желудочке без расширения, с расширением или в ткани?
3. IV степень по Papile у нас означает венозный инфаркт, ПГИ? ПГИ искали отдельно, в том числе после ВЖК не самой высокой степени?
4. Расширение желудочков это острая дилатация первых 3 дней или постгеморрагическая после 7-10-го дня?
5. Код P52.2 в выписке есть. Он смешивает 3 и 4 степень. Какая клиническая формулировка у нас основная?
6. На какие сутки жизни сделаны УЗИ? Учтено ли, что в первые 0-6 часов кровь может быть изоэхогенной?
7. Нужно ли МРТ, чтобы уточнить объём при 2 и 3 степени или при паренхиматозном кровоизлиянии, и решает ли это наша больница?
8. Кисты, если они есть, похожи на последствия ПГИ или на кисты ПВЛ: сторона, симметрия, задние отделы, сохраняются ли они?
9. К какой группе исходов врач относит эту находку: небольшое ВЖК без асфиксии или III и IV степень? Какие проценты он считает несводимыми друг к другу?
10. Что принести на следующий осмотр: все протоколы с датами, а не один итог на словах?