Ходьба и средства поддержки

Коротко

В исследовании ВОЗ 2006 года ходьба разложена на два навыка. Ходьба с поддержкой: окно от 6,0 до 13,7 месяца. Самостоятельная ходьба: от 8,2 до 17,6 месяца, медиана 12,0. Медианы ходьбы с поддержкой в цифрах редакции нет. Окна описывают разброс у 816 детей из Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США, а не диагноз ДЦП.

Показать весь блок «Коротко»

NICE NG62, пункт 1.3.5, называет отсутствие ходьбы к 18 месяцам, с поправкой на недоношенность, поводом для внимания. Верх окна самостоятельной ходьбы в таблице ВОЗ 17,6 месяца. Порог 18 месяцев стоит рядом и относится к детям с риском. Он не переписывает таблицу ВОЗ и не объявляет диагноз одним днём календаря.

Опорные ходунки и ортезы это не «ускоренная ходьба» и не замена окна. Novak 2013 ставит walking frames в жёлтую зону со слабым плюсом по независимости в быту, качество доказательств низкое. Ортез NICE CG145 предлагает под конкретную цель. Подгоняет его ортезист. Семья по этой статье ортез не настраивает.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Окна ходьбы и порог 18 месяцев

Ходьба с поддержкой и самостоятельная ходьба в таблице разные строки. Ребёнок, который ходит вдоль дивана или за две руки, выполняет не тот навык, который в окне до 17,6 месяца. Самостоятельная ходьба в этом исследовании значит ходьбу без такой поддержки. Медиана 12,0 месяца это середина распределения, а не срок, к которому «надо успеть». Часть детей выборки пошла раньше, часть позже, внутри окна от 8,2 до 17,6.

Около 90% детей прошли пять навыков в общей последовательности. Сидение без опоры имеет своё окно, от 3,8 до 9,2 месяца, медиана 5,9. Ползание на четвереньках: от 5,2 до 13,5, медиана 8,3, и 4,3% на четвереньках не ползали. Отсутствие ползания не отменяет окно ходьбы и не подтверждает его. Навыки читают по отдельности.

Для недоношенного до двух лет навыки смотрят по скорректированному возрасту. Так просит NICE NG72. Большинство недоношенных развиваются хорошо. Возраст считают от предполагаемой даты родов: вычитают недели, которых не хватило до доношенного срока. «Не ходит в 18 месяцев» без поправки может не совпадать с порогом NG62.

GMFCS, классификация большой моторной функции при ДЦП, до двух лет у недоношенных тоже считается по скорректированному возрасту (CanChild). Пять уровней описывают обычную подвижность, а не лучшую попытку в кабинете. Уровни IV и V в текстах про голеностопный ортез относятся к детям с выраженным ограничением самостоятельной ходьбы. Уровень не вычисляется из медианы 12,0.

Порог ходьбы к 18 месяцам это NICE NG62, пункт 1.3.5, вместе с отсутствием сидения к 8 месяцам и ранней асимметрией руки до года, всё с поправкой на срок. Пункт 1.3.3 того же руководства называет другие ранние признаки: поздний контроль головы, перевороты и ползание без месяца для ползания, необычные движения, асимметрию, тонус, трудности кормления. Формула «позднее сидение, ползание или ходьба» без месяца для ползания это пример NG72, пункт 1.3.9, для недоношенных. Порогов 8 и 18 месяцев в NG72 нет. Восемь месяцев сидения лежат внутри окна ВОЗ от 3,8 до 9,2. Это повод для внимания у детей с риском, а не граница нормы ВОЗ. Ходьбу смотрят вместе с остальными признаками, а не вместо них.

Опорные ходунки

В обзоре Novak 2013 walking frames, опорные ходунки для ребёнка с двигательным нарушением, связаны с исходом «независимость в быту». Качество доказательств низкое. Зона жёлтая, слабый плюс: панель скорее склоняется использовать, если есть цель, и измерять результат. Жёлтый слабый плюс не обещает, что ребёнок перейдёт на самостоятельную ходьбу. Он не запрещает устройство.

В обсуждении того же круга работ кресла, ходунки и устройства связи названы недоисследованными. Их предлагают сопровождать измерением, потому что устройства бросают и потому что ожидания завышают. Отказ через месяц и восторг в первую неделю одинаково мало говорят об эффекте, если цель не записана заранее.

Ходунки-каталки, в которые ставят младенца, чтобы он ехал по квартире, в этой клетке обзора не разобраны. Страница не переносит на них жёлтый плюс и не выносит отдельного запрета: такого разбора в источниках статьи нет. Речь ниже только об опорных ходунках как средстве передвижения при двигательном нарушении.

Ортезы: цель, носка, кожа

NICE CG145 предлагает ортез под конкретную цель. В списке целей: поза, функция, ходьба, замедление контрактур и миграции бедра, боль, защита кожи. Контрактура здесь значит стойкое ограничение движения в суставе. Миграция бедра значит смещение головки бедра. Ортез не назначают фразой «пусть поносит для общего тонуса».

С семьёй CG145 предлагает обсудить внешний вид, дискомфорт, пролежни, слабость от того, что мышца не работает, пока ортез всё делает за неё, и трудности гигиены. Жёсткий ортез при выраженной дискинезии, то есть при выраженных непроизвольных движениях, может дать дискомфорт и повреждение кожи. Это предупреждение, а не запрет всех жёстких изделий.

Ортез, который надет ради растяжения, вероятнее эффективен при более длительной носке. Пример NICE: не менее 6 часов. Это формулировка руководства, а не домашнее назначение часов вашему ребёнку. Сколько носить, решает тот, кто подобрал изделие под цель. Ортез ради функции носят, когда он нужен для этой функции, а не круглосуточно по умолчанию.

Если боль не проходит после поправки посадки, ортез снимают и возвращают вопрос специалисту. Терпеть потёртость «чтобы не слетела настройка» источники этой страницы не просят. Голеностопный ортез при GMFCS IV и V рассматривают для положения стопы. Это рассмотрение, а не автоматическая выдача каждой семье на этих уровнях.

Подгонка идёт через ортезиста. Самостоятельно переносить ремни, греть пластик и укорачивать изделие по видео статья не учит.

Что обзоры говорят об AFO

AFO, ankle-foot orthosis, голеностопный ортез. Novak 2013 отмечает положительные эффекты на голеностоп и кинематику шага. Качество доказательств очень низкое, жёлтый слабый плюс. На функцию ноги в целом данных недостаточно, вердикт слабый минус: скорее не ждать от ортеза улучшения функции всей ноги. Две строки не противоречат друг другу. Шаг и угол стопы могли меняться в исследованиях. Бытовая функция ноги этим не доказана.

Novak 2020: дети часто сообщают о дискомфорте и внешнем виде ортезов. Это сообщение детей, а не отмена ортезов. Его имеет смысл услышать до покупки второй пары и не отмахиваться фразой «все сначала не любят». Внешний вид CG145 и так просит обсуждать. Дискомфорт, который не уходит после подгонки, возвращает к правилу снять изделие.

Безопасность

NICE CG145, пункт 1.2.6: оборудование и техники программы должны быть безопасны при эпилепсии, риске аспирации, нарушении дыхания и риске перелома. Опорные ходунки и жёсткая обувь с ортезом попадают в этот вопрос, если хотя бы одно из условий есть. Ответ индивидуальный. Он не заменяется фразой «ходунки при эпилепсии нельзя» и не заменяется молчаливой выдачей.

Как это выглядит на практике

Дальше редакционный разбор бумаг и наблюдения. Это не примерка.

В заключении полезно различить четыре слова, которые часто стоят рядом. «Ходит с поддержкой»: кто поддерживает, за руки, за туловище, вдоль мебели. «Ходит сам»: сколько шагов без рук взрослого, в какую сторону заносит. «Ходунки»: какая модель и для какой бытовой задачи, дойти до стола или только кабинет. «Ортез»: какая цель из списка CG145, растяжение или функция, кто ортезист, что делать с болью.

Для измерения, которое Novak предлагает жёлтым вмешательствам, хватает одной бытовой цели и срока. Дошёл ли сам от кровати до кресла. Стал ли шаг устойчивее в том ортезе, который надели ради ходьбы. Меньше ли падений. Появилась ли боль или след на коже. Бросили ли устройство и почему: тяжело, стыдно, не влезает в дверь, ожидали бег, а получили те же пять метров. Завышенное ожидание как раз то, из-за чего обзор просит измерять, а не докупать.

Шесть часов носки не выписывают на холодильник из этой статьи. Если в назначении стоит растяжение и специалист назвал длительность, вопрос к нему: это пример NICE «не менее 6 часов» или цифра под нашего ребёнка. Если цель функция, ортез надет в те часы, когда функция нужна. Слабость от неиспользования мышцы тоже обсуждают заранее, а не после того, как нога «села» в ортезе на месяцы без пересмотра.

Сравнение с ребёнком, который пошёл в год ровно, упирается в медиану и игнорирует окно до 17,6 месяца и поправку на срок. Как обходиться без чужого видео, разобрано в инструкции о сравнении.

Что спросить у специалиста

1. Речь о ходьбе с поддержкой, о самостоятельной ходьбе или об оборудовании? Какой возраст, паспортный или скорректированный, вы сравниваете с 18 месяцами?
2. Какая одна бытовая цель ходунков и чем измерим её через условленный срок? Что будем делать, если устройство бросим или ожидание окажется выше результата?
3. Для ортеза какая цель из списка CG145: поза, функция, ходьба, контрактура, миграция бедра, боль, кожа? Это растяжение или функция, и как тогда его носить?
4. Пример «не менее 6 часов» относится к нашему назначению или это общая формулировка NICE, которую вы не переносите домой автоматично?
5. Кто ортезист и когда пересмотр посадки? При какой боли мы снимаем изделие, не дожидаясь следующего курса?
6. Если дискинезия выраженная, жёсткий ортез для нашей стопы обсуждался отдельно из-за кожи?
7. При GMFCS IV или V голеностопный ортез рассматривают для положения стопы. Нам он предложен зачем?
8. Безопасны ли ходунки и ортез при эпилепсии, аспирации, дыхании и риске перелома, если это про нашего ребёнка?
9. Ребёнок уже говорит, что ортез жмёт или выглядит плохо. Как это войдёт в решение, а не останется капризом?