Вертикализация

Коротко

В таблице ВОЗ 2006 года два разных навыка про стояние. Стояние с поддержкой: окно от 4,8 до 11,4 месяца. Самостоятельное стояние: от 6,9 до 16,9 месяца. Медиан для этих двух навыков в цифрах редакции нет. Медианы заданы только для сидения (5,9), ползания на четвереньках (8,3) и самостоятельной ходьбы (12,0). Окна описывают разброс у детей исследования роста, а не диагноз ДЦП.

Показать весь блок «Коротко»

Вертикализатор, по-английски standing frame, это рама, которая держит ребёнка в положении стоя. Это не то же самое, что ребёнок сам подтянулся у дивана и стоит, держась руками. Навык из таблицы ВОЗ ребёнок выполняет своим телом. Раму ему назначают, когда своего стояния нет или его недостаточно для задачи, которую поставил специалист.

NICE NG62, пункт 1.12.9, просит не предлагать вертикализатор только ради профилактики низкой плотности кости. Novak и соавторы в 2013 году ставят standing frame в жёлтую зону со слабым плюсом: данных об опоре и плотности кости недостаточно. Исследование NIHR, Goodwin и соавторы, показывает, что рамы широко используют при GMFCS IV и V, а доказательств клинической эффективности недостаточно. Это исследование приемлемости будущего испытания, а не доказательство эффекта.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Два окна стояния

Исследование WHO Multicentre Growth Reference Study Group смотрело 816 детей в Гане, Индии, Норвегии, Омане и США. Стояние с поддержкой вошло в шесть навыков наряду с сидением без опоры, ползанием на четвереньках, ходьбой с поддержкой, самостоятельным стоянием и самостоятельной ходьбой. Около 90% детей прошли пять навыков в общей последовательности. 4,3% не ползали на четвереньках. Эти факты не сдвигают края стояния и не заменяют отсутствующую медиану.

Стояние с поддержкой от 4,8 до 11,4 месяца значит, что в выборке навык появлялся в этом промежутке. Поддержка здесь относится к исследованию: ребёнок стоит не один. Как именно выглядела поддержка в протоколе ВОЗ, страница не пересказывает сверх окна. Самостоятельное стояние, от 6,9 до 16,9 месяца, значит стояние без этой поддержки. Путать «стоит у дивана в десять месяцев» и «стоит сам посреди комнаты» значит смешать два окна.

Для недоношенного до двух лет NICE NG72 просит смотреть навыки по скорректированному возрасту. Большинство недоношенных развиваются хорошо. GMFCS до двух лет у недоношенных тоже считают по скорректированному возрасту (CanChild). GMFCS описывает обычную подвижность при ДЦП, пять уровней. Уровни IV и V в текстах про вертикализатор относятся к детям с выраженным ограничением самостоятельного передвижения. Шкала не выводится из того, попал ли ребёнок в окно 4,8 до 11,4.

NICE NG62, пункт 1.3.3, среди ранних признаков называет поздний контроль головы, перевороты и ползание без месяца для ползания, а также необычные движения, асимметрию, тонус и трудности кормления. Пороги пункта 1.3.5, всё с поправкой на срок: нет сидения к 8 месяцам, нет ходьбы к 18 месяцам, ранняя асимметрия руки до года. Отдельного порога «не стоит к такому-то месяцу» в этих формулировках нет. Формула «позднее сидение, ползание или ходьба» без месяца для ползания это пример NG72, пункт 1.3.9, для недоношенных. Порогов 8 и 18 месяцев в NG72 нет. Восемь месяцев сидения лежат внутри окна ВОЗ от 3,8 до 9,2 и остаются поводом для внимания у детей с риском, а не границей нормы ВОЗ и не сроком вертикализатора.

Что источники говорят о раме

В обзоре Novak 2013 standing frame отнесён к опоре и плотности кости. Доказательств недостаточно. Цвет жёлтый, рекомендация панели слабый плюс: скорее рассматривать, качество данных низкое, результат имеет смысл измерять, а не считать само использование успехом. Жёлтый слабый плюс не равен зелёному «делать, доказательства сильные». Он не равен и запрету.

NICE NG62, пункт 1.12.9, формулирует ограничение жёстче по одной цели. Вертикализатор не предлагают только для того, чтобы предупредить низкую плотность кости. Рядом то же руководство ставит другие меры: активное движение, опору на ноги, питание, кальций и витамин D, снижение риска травмы при перемещении. Вибрацию только ради кости тоже не предлагают. Доз кальция, витамина D и минут в раме этот пункт в нашу статью не переносит, и редакция их не назначает.

NIHR HTA, Goodwin и соавторы, описывает практику: вертикализаторы широко используют при GMFCS IV и V. Доказательств клинической эффективности недостаточно, нужны исследования. В литературе, на которую опирается эта работа, возможные минусы: боль, дискомфорт, время семьи, цена. Сама работа про то, приемлемо ли испытание, в котором использование рамы изучали бы строго. Она не показывает, что рама улучшает кость, ходьбу или участие. Washington State Health Care Authority в быстром обзоре 2019 года оценило силу доказательств как очень низкую (very low strength of evidence).

Отсутствие сильных доказательств NICE не превращает в фразу «рама вредна и запрещена». Запрет в пункте 1.12.9 узкий: не предлагать устройство единственно ради профилактики низкой плотности кости. Боль, дискомфорт, время и цена остаются поводом обсудить, зачем рама этому ребёнку, а не поводом выбросить назначение без разговора.

Безопасность оборудования

NICE CG145, пункт 1.2.6, требует, чтобы оборудование и техники программы были безопасны при эпилепсии, риске аспирации, нарушении дыхания и риске перелома. Это условие индивидуальной оценки. Оно не звучит как «вертикализатор нельзя никому с этими диагнозами» и не звучит как разрешение всем подряд. Боль во время процедуры NICE просит учитывать. Если в раме больно, это факт для того, кто её назначил, а не этап, который семья обязана перетерпеть.

Собрать раму по статье нельзя. Углы, ремни, очерёдность застёжек и время сеанса задаёт тот, кто подобрал устройство под тело этого ребёнка. Ошибка в самодельной сборке не становится мельче от того, что цель звучит как «просто постоять».

Как это выглядит на практике

Дальше редакционный разбор разговора, не схема укладки в раму.

Сначала стоит разделить три картины и принести специалисту ту, которая есть на самом деле. Ребёнок сам встаёт у мебели и стоит, держась руками: это ближе к окну стояния с поддержкой. Ребёнок стоит без рук: это ближе к самостоятельному стоянию. Ребёнок стоит только внутри назначенной рамы: это использование оборудования, и окно ВОЗ к минутам в раме не прикладывается.

У назначения имеет смысл спросить цель вслух. Участие: видеть лица взрослых, играть руками стоя, быть у стола. Поза и опора на ноги. Облегчение перемещения, если это снижает риск при пересадках. Плотность кости как единственная цель расходится с пунктом 1.12.9. Если звучит только «для костей», уместный вопрос: что ещё из списка NICE уже делается, активное движение, опора на ноги, питание, кальций и витамин D, безопасность пересадок, и чем будут измерять эффект рамы, раз обзоры считают данные слабыми.

Для дневника, если рама уже есть, достаточно наблюдаемого. Сколько длилось обычными словами. Была ли боль или следы на коже. Выдержал ли ребёнок положение или его вынули раньше. Что он делал руками. Хватило ли сил семьи и не съело ли стояние сон и еду. Как ел и спал. Цена и время тоже часть разговора: исследование Goodwin называет их среди минусов, которые семьи уже описывают. Это не аргумент против любого стояния. Это аргумент не путать занятость семьи с доказанным клиническим эффектом.

Отказ от устройства и завышенные ожидания Novak обсуждает для кресел, ходунков и средств связи: такие вещи сопровождают измерением. Рама из того же ряда оборудования, где обещание легко обгоняет данные. Одна цель и один способ понять, сдвинулась ли она, защищают от отчёта «стоим каждый день, значит, работает».

Что спросить у специалиста

1. Мы говорим о стоянии с поддержкой, о самостоятельном стоянии или о раме? Какое окно ВОЗ, если оно вообще здесь применимо, вы имеете в виду?
2. Какая одна цель вертикализатора у нашего ребёнка? Если цель только плотность кости, как это стыкуется с пунктом NICE NG62 1.12.9?
3. Что уже делается рядом: активное движение, опора на ноги, питание, кальций и витамин D, безопасность при пересадках?
4. Какой уровень GMFCS и по какому возрасту он посчитан, если ребёнок родился раньше срока и ему меньше двух лет?
5. Что будем измерять через условленный срок, раз доказательства слабые? Что считаем болью и поводом вынуть из рамы в этот день?
6. Кто показывает сборку и подгонку и почему семью не просят собирать раму по памяти?
7. Безопасны ли ремни и положение при эпилепсии, аспирации, дыхании и риске перелома, если что-то из этого у ребёнка есть?