Домашняя двигательная активность

Коротко

Домашняя двигательная активность в этом тексте значит обычное движение и игра там, где ребёнок живёт: пол, руки взрослого, смена положений, время на животе и на спине. Это не второй курс реабилитации, расписанный по минутам, и не протокол, который семья повторяет как лечение.

Показать весь блок «Коротко»

В Novak 2013 домашние программы с целями стоят в зелёном списке. Обзор про детей с детским церебральным параличом. Зелёный свет относится к программам с целями, а не к правилу «чем дольше занимаемся, тем лучше». Тренировка на цель для крупной моторики в том же обзоре жёлтая, «скорее делать», а для функции руки и самообслуживания зелёная. Подробности в материале о ЛФК.

Morgan и соавторы в 2016 году смотрели двигательные вмешательства у младенцев с ДЦП или с высоким риском ДЦП. Общее у подходов, которые выглядели обещающе: движение начинает ребёнок, меняется среда, задача конкретная. Рекомендации для практики слабые, потому что качественных испытаний мало. Слабая рекомендация не отменяет зелёную строку Novak и не усиливает её до обещания для любого младенца.

NICE просит цели и учёт боли. Сон и кормление расписанием занятий не вытесняются. Последние фразы про день семьи ниже прямо названы редакционным разбором.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Две строчки обзоров, которые нельзя склеить

В обзоре Novak 2013 home programmes, домашние программы с целями, стоят в зелёном списке. Тренировка на цель, goal-directed training, значит, что занятие собрано вокруг одного дела, которое ребёнку нужно в жизни. Для крупной моторики она жёлтая, «скорее делать», а для функции руки и самообслуживания зелёная. Подробности этой раскладки в материале о ЛФК. Домашняя программа в зелёной клетке значит, что часть работы идёт дома и привязана к целям. Любая гимнастика без цели из этой строки не следует, даже если по времени она длиннее курса в центре.

Группа обзора: дети с ДЦП. Зелёный список не переносится автоматически на здорового младенца и на ребёнка только с пометкой «угроза», если цели нет. Для младенцев с ДЦП или с высоким риском отдельный обзор говорит осторожнее.

Morgan и соавторы, 2016, смотрели двигательные вмешательства у таких младенцев. Обещающее общее у тех подходов, которые выглядели эффективными: движение, которое начинает ребёнок, среда, конкретная задача. Рекомендации слабые. «Обещающее» здесь не равно «доказано для всех». Редакция оставляет эту степень уверенности.

Два текста легко склеить в слоган «домашние занятия доказаны». Честная склейка другая. Для детей с ДЦП программы с целями в обзоре 2013 года в зелёной зоне. Для младенцев с риском обзор 2016 года видит один и тот же рисунок у более удачных подходов и прямо называет рекомендации слабыми. Ни один обзор не задаёт число повторов, минут на животе и подходов до кормления.

Цели и боль

NICE держит занятия на целях. Формулировка «чем больше, тем лучше» из этого не следует. Цель одна и наблюдаемая: дотянулся сам, удержал положение, сел без подушек, сделал шаг с той поддержкой, которая уже есть. Окна ВОЗ подсказывают, для каких навыков вообще есть возрастное окно, и не превращаются в план на день. У контроля головы и у переворотов отдельного окна в таблице 2006 года нет. У сидения, ползания, стояния и ходьбы окна есть, и они разобраны на своих страницах. Домашняя активность не назначает месяц, которого нет в таблице.

Боль во время процедур NICE просит учитывать. Её записывают и обсуждают со специалистом. Повтор ради зелёной клетки боль не отменяет.

Ранние признаки, при которых домашний режим не заменяет осмотр, NICE раскладывает по двум документам. В NG62, пункт 1.3.3, это поздний контроль головы, перевороты и ползание без месяца для ползания, необычные движения, асимметрия движения, особенность тонуса и трудности кормления. В NG62, пункт 1.3.5, пороги такие: нет сидения к 8 месяцам, нет ходьбы к 18 месяцам, ранняя асимметрия руки до 1 года, всё с поправкой на срок. Формула «позднее сидение, ползание или ходьба» без отдельного месяца для ползания это пример запаздывающих вех у недоношенных в NG72, пункт 1.3.9. Порогов 8 и 18 месяцев в NG72 нет. Восемь месяцев сидения лежат внутри окна ВОЗ от 3,8 до 9,2 месяца. Это повод для внимания у детей с риском, а не граница нормы ВОЗ и не сигнал удвоить домашние подходы. Для недоношенного до двух лет навыки и, при уже поставленном ДЦП, уровень GMFCS смотрят по скорректированному возрасту (NICE NG72 и CanChild).

Редакционный разбор быта

Дальше не результат исследования. Это разбор редакции о том, как не превратить день в тренировку, рядом с источниками выше.

Игра на полу, смена положений, время на животе и время на спине входят в обычный день без числа повторов. Ребёнок лежит на спине и тянется к лицу. Его кладут на живот, пока он смотрит по сторонам, и забирают, когда устал. Положение меняют, потому что так устроен уход: покормили, подержали, положили, посадили к общему делу, если он уже сидит с той опорой, которая ему нужна. Взрослый не ведёт счёт повторов. Счёта в источниках нет. Свой норматив, придуманный вечером, врачу не к чему приложить.

Что записать к визиту: что ребёнок сделал сам, как долго это длилось обычными словами, была ли боль, как он ел и спал. «Сам» отделяет движение, которое ребёнок начал, от движения, которое за него доделали. Morgan как раз выделяет движение, начатое ребёнком. Длительность без секундомера всё равно читается: коротко, пока смотрел по сторонам, сразу устал. Боль: где, при каком положении, прошла ли сразу. Еда и сон: не вытеснило ли их занятие, не стало ли хуже в дни плотного расписания.

Сон и кормление не вытесняются расписанием. Если окно бодрствования короткое, его не заполняют комплексом до конца. Голодный или недоспавший ребёнок плохо показывает то, что умеет, и запись врёт в обе стороны: и «ничего не может», и «сегодня плакал, значит, мало занимались». Курс в центре, если он есть, стыкуется с тем же правилом. Домашняя часть не добирает часы, которые не влезли в зал.

Сравнение с чужим ребёнком этот разбор не использует. Окна, где они есть, описывают разброс. Где окна нет, чужой месяц тем более не норма. Как принести специалисту своего ребёнка, а не ролик из чата, написано в инструкции о сравнении. Как устроить паузы между уже назначенными занятиями, написано в инструкции про занятия дома. Эта страница принцип не подменяет теми инструкциями и не превращает их в схему лечения.

Оборудование дома, если оно уже выдано, не становится самостоятельным протоколом. Раму не собирают по памяти. Ортез не переклеивают. Ходунки не удлиняют. Вопросы безопасности при эпилепсии, аспирации, дыхании и риске перелома остаются к тому, кто вёл назначение (NICE CG145, пункт 1.2.6). Домашняя игра на полу этого пункта не отменяет, если оборудование стоит в комнате.

Как это выглядит на практике

Один день без курса может выглядеть так, и это по-прежнему редакционный пример устройства быта, а не история семьи и не режим по часам. Ребёнок на полу в те промежутки, когда бодр и не ест. Взрослый рядом. Положения меняются по делу: руки, живот, спина, колени взрослого. Если ребёнок сам потянулся, перевернулся или пополз своим способом, это замечают и могут записать одной строкой вечером. Если занятие из центра просило цель «тянется двумя руками», дома смотрят именно это, когда игрушка и так лежит перед ним, и не добавляют второй комплекс «для симметрии» со счётом.

День с назначенной домашней программой держится на цели. Цель написана: какая, к какой дате, что считается сдвигом. Семья делает то, что терапевт показал и проверил, в те моменты дня, где это совпадает с игрой и уходом. Боль останавливает повтор. Сон и еда остаются на своих местах. Если за условленный срок цели нет, это аргумент для разговора. Удваивать подходы эта страница не предлагает: NICE держит объём на цели, а зелёная строка Novak без цели не работает.

В заключении фраза «рекомендована ежедневная ЛФК на дому» без цели пустая. Её можно вернуть вопросом: какое одно дело, сколько это занимает места относительно сна и еды, что записывать, когда остановиться. Ответ специалиста и есть программа. Текст на этой странице им не становится.

Что спросить у специалиста

1. Какая одна цель домашней активности и к какой дате мы её смотрим? Чем она отличается от общего совета заниматься больше?
2. Движение должен начинать ребёнок, или вы показываете приём, который мы повторяем? Если второе, кто проверит, что мы делаем то же, что вы?
3. Что записать: что сделал сам, как долго, была ли боль, как ел и спал? Какой из этих пунктов для вас важнее на следующем визите?
4. Есть ли ранние признаки, из-за которых домашнего режима мало и нужен осмотр: сидение, ходьба, асимметрия, тонус, кормление, необычные движения?
5. По какому возрасту вы читаете навыки, если ребёнок родился раньше срока?
6. Что мы прекращаем в тот день, когда больно, и не добираем ли мы сон и кормление ради расписания?
7. Если дома уже есть рама, ортез или ходунки, что с ними делает семья, а что не трогает без вас?