Ползание

Коротко

Ползание на четвереньках в таблице ВОЗ 2006 года имеет широкое окно: от 5,2 до 13,5 месяца. Медиана, то есть середина распределения, 8,3 месяца. Ребёнок, который встал на колени и ладони в шесть месяцев, и ребёнок, который сделал то же ближе к году, оба попадают в это окно. Окно описывает разброс у детей исследования роста, а не диагноз детского церебрального паралича.

Показать весь блок «Коротко»

Отдельно: 4,3% детей той же выборки на четвереньках не ползали. Отсутствие именно этого способа перемещения встречалось у части здоровых детей исследования. Оно не названо обязательным звеном, без которого развитие «сломано».

Позднее ползание без месяца для ползания NICE NG62, пункт 1.3.3, называет среди ранних признаков рядом с поздним контролем головы и переворотами. Это не порог «нет сидения к 8 месяцам» и не порог «нет ходьбы к 18 месяцам»: те пороги и ранняя асимметрия руки до года стоят в пункте 1.3.5, всё с поправкой на срок. Формула «позднее сидение, ползание или ходьба» без месяца для ползания это пример NG72, пункт 1.3.9, для недоношенных. Порогов 8 и 18 месяцев в NG72 нет. Смотреть имеет смысл весь набор: движение, симметрия, тонус, еда, а не один отсутствующий навык.

Дальше — раздел «Что важно знать»

К содержанию

Что важно знать

Окно и выборка

Цифры взяты из WHO Multicentre Growth Reference Study Group, Acta Paediatrica, приложение 450, 2006, страницы 86-95. В исследовании 816 детей из Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США. Таблица задаёт шесть окон крупной моторики. Ползание на четвереньках одно из них.

Остальные окна, чтобы было видно, что ползание не единственная линейка: сидение без опоры от 3,8 до 9,2 месяца (медиана 5,9), стояние с поддержкой от 4,8 до 11,4, ходьба с поддержкой от 6,0 до 13,7, самостоятельное стояние от 6,9 до 16,9, самостоятельная ходьба от 8,2 до 17,6 (медиана 12,0). Медианы в материалах редакции указаны только для сидения, ползания и самостоятельной ходьбы. Для трёх других навыков медиана здесь не выводится.

Около 90% детей прошли пять навыков в общей последовательности. Страница не достраивает, какие именно пять, сверх этой формулировки. Рядом лежит другая цифра того же исследования: 4,3% не показали ползание на четвереньках. Значит, общий порядок пяти навыков и факт, что часть детей не ползала этим способом, существуют одновременно. Из 4,3% не следует, что ползание «неважно». Из окна не следует, что каждый ребёнок обязан проползти до 13,5 месяца, иначе это ДЦП. Верх окна это поздний край выборки здоровых детей, а не критерий болезни.

Другие способы ехать по полу в этой таблице отдельным окном не снабжены. Ползание на животе, передвижение сидя, любой домашний вариант «по-пластунски» не получают здесь своего месяца. Если ребёнок перемещается иначе, это описывают словами, а не подгоняют под медиану 8,3. Медиана относится только к четверенькам.

Поправка на срок и ранние признаки

NICE NG72 просит до двух лет оценивать навыки недоношенного по скорректированному возрасту. Его считают от предполагаемой даты родов: недели, которых не хватило до доношенного срока, вычитают из возраста по свидетельству. Большинство недоношенных развиваются хорошо. Окно от 5,2 до 13,5 месяца прикладывают к скорректированному возрасту, а не к более старшему паспортному, пока поправка действует.

NICE NG62, пункт 1.3.3, среди ранних двигательных признаков называет поздний контроль головы, перевороты и ползание. Месяца для ползания нет. Рядом в том же пункте: необычные движения, асимметрия, особенность тонуса и трудности кормления. Пункт 1.3.5 задаёт другие пороги, всё с поправкой на срок: нет сидения к 8 месяцам, нет ходьбы к 18 месяцам, ранняя асимметрия рук до года. Позднее ползание не равно порогу «нет сидения к 8 месяцам». Отдельного месяца «нет ползания к …» в этих порогах нет. Формула «позднее сидение, ползание или ходьба» без месяца для ползания это пример NICE NG72, пункт 1.3.9, для недоношенных. Порогов 8 и 18 месяцев в NG72 нет. Позднее ползание обсуждают вместе с остальными признаками, а не как единственный билет на диагноз и не вместо порогов сидения и ходьбы.

Восемь месяцев сидения лежат внутри окна ВОЗ от 3,8 до 9,2 месяца. Это повод для внимания у детей с риском, а не граница нормы ВОЗ. То же правило чтения полезно для ползания: край 13,5 месяца и медиана 8,3 отвечают на вопрос о разбросе в исследовании роста. Вопрос «есть ли у этого ребёнка риск, который надо смотреть сейчас» отвечает набор признаков NICE.

GMFCS, классификация большой моторной функции при ДЦП, до двух лет у недоношенных считается по скорректированному возрасту (CanChild). Ползание на четвереньках уровнем шкалы само по себе не является. Если в заключении уже стоит уровень, спросите, какой возраст в него заложен.

Когда отсутствие четверенек обсуждают вместе с другими навыками

Имеет смысл нести вопрос специалисту, если ползания на четвереньках нет и одновременно есть хотя бы одно из следующего. Сидение без опоры не появляется к 8 месяцам с поправкой. Ходьба не появляется к 18 месяцам с поправкой. Движения выглядят необычно. Одна сторона тела или одна рука заметно отличается, особенно асимметрия рук до года. Тонус кажется стойко другим. Есть трудности кормления. Ребёнок не перемещается по полу никак, и это беспокоит того, кто видит его каждый день.

Имеет смысл не читать как пропуск нормы ситуацию, когда четверенек нет, а ребёнок уже сидит без опоры в своём окне, тянется симметрично, ест и двигается своим способом, и врач не видит остальных признаков. 4,3% в исследовании ВОЗ как раз про то, что четвереньки были не у всех. Это описание выборки здоровых детей, а не разрешение пропустить осмотр, если другие признаки уже есть.

Как это выглядит на практике

Дальше редакционный разбор записи, не протокол обучения ползанию.

Для врача полезно разделить способы. Встал на ладони и колени и переставил их. Поехал на животе. Передвигался сидя, отталкиваясь руками. Стоял у опоры и приставным шагом шёл вдоль дивана, так и не поползав. Последнее уже ближе к ходьбе с поддержкой, у которой своё окно, от 6,0 до 13,7 месяца. Смешивать «не ползает» и «ходит вдоль опоры» в одну жалобу не стоит: это разные навыки таблицы.

В записи хватает наблюдаемого. Что ребёнок сделал сам. В какую сторону ехал охотнее. Была ли одна рука только в кулаке. Как долго длился эпизод обычными словами, без нормы повторов. Была ли боль. Как в этот день ел и спал. Сон и кормление не заменяются тренировкой ползания. Это редакционное правило быта, рядом с тем, что NICE просит учитывать боль и трудности кормления.

Если в заключении написано «навык ползания не сформирован» без уточнения способа и возраста, фразу можно уточнить. Речь о четвереньках или о любом перемещении по полу. Возраст паспортный или скорректированный. Есть ли сидение без опоры и опора на ноги у дивана. От этого зависит, какой навык вообще обсуждают.

Ставить ребёнка на четвереньки, сгибать колени руками и считать подходы эта страница не учит. Такой протокол был бы назначением. Источники здесь задают окно и повод для разговора, а не технику.

Что спросить у специалиста

1. Мы говорим о ползании на четвереньках или о любом способе перемещаться по полу? Какой способ вы видите у нашего ребёнка?
2. Какой возраст вы подставляете в окно от 5,2 до 13,5 месяца: паспортный или скорректированный?
3. Какие ещё навыки уже есть: сидение без опоры, стояние у опоры, шаги с поддержкой? Что из ранних признаков NICE вы видите кроме ползания?
4. Асимметрия рук, необычные движения, тонус, кормление: есть ли то, что нужно смотреть сейчас, не дожидаясь верхнего края окна?
5. Какая одна бытовая цель на ближайший срок, если четверенек нет, и чем мы поймём сдвиг?
6. Нужно ли вообще тренировать именно четвереньки, если ребёнок перемещается иначе и остальных тревожных признаков вы не находите?